《眩暈診治多學科專家共識》解讀

中華神經科雜誌於2017年發表了《眩暈診治多學科專家共識》（以下簡稱《共識》）。然而，由於篇幅所限，該《共識》所涉及的一些內容並未完全展開進行敘述。因此，我們將結合臨床實踐，嘗試對《共識》的相關內容進行一定程度的解讀。

一、關於癥狀的定義與概念

《共識》中僅羅列出兩類眩暈/頭暈的分類，在美國概念和巴拉尼學會概念中，並未給予針對性的置評。事實上，與巴拉尼協會不同，美國的分類方法只是提出了4個概念，但卻始終沒有對這些概念做出進一步的闡述和確切的定義，除了眩暈之外，人們在把握其他概念時，理解上容易出現歧義。例如，lightheadedness，國內有人將此翻譯為"頭重腳輕"，有人將其翻譯為"頭昏"，在某些場景中，lightheadedness與disequilibrium難免有交叉重疊而可能導致人們在選詞時左右為難。同樣的情況，也存在於presyncope和lightheadedness以及disequilibrium之間。與此相反，巴拉尼協會的分類對各種癥狀的界定更為清晰，概念之間幾乎沒有交叉重疊現象，相對出現理解上歧義的機會大為降低。因此，多數專家推薦使用該分類方法中提出的概念，但巴拉尼學會的標準也並非完美無缺，例如按照此方案中頭暈的定義，眾多的阿爾茨海默病就應該使用"頭暈"的概念了，這顯然有悖於常理。《共識》提到了頭昏的概念，儘管存在爭議，但不可迴避的現實是，無論在患者還是醫生群體中，該詞的應用頻度依然很高。我們認為，應該廣泛調研徵詢意見，並最終按照多數人的理解給該詞一個確切的定義。筆者在個人的臨床實踐中將頭昏定義為：頭部脹悶或頭腦不清晰感，同時並無眩暈、姿勢性癥狀以及前庭-視覺癥狀。

二、臨床資料的採集

毫無疑問，臨床診斷的核心始終都是癥狀和體征，輔助檢查則起到參考性的作用，這在眩暈/頭暈的病因診斷中顯得尤為突出，為此，《共識》首先強調了問診時還原癥狀場景的重要性。儘管目前已有確切定義的相關概念，從理論上講，似乎病史採集就應該能夠反映患者的真實經歷，但現實恰恰相反！其中，既有患者的原因，但更主要的還是醫生的原因。不同的患者，對同一個眩暈或頭暈等術語的理解和使用，常存在巨大的差異。因此，問診時應做到心中有數並具體甄別而不應"一視同仁"；患者口中的頭暈與醫生理解的頭暈有時也差之千里，所以在形成病歷時應該把患者口中的辭彙翻譯轉換成規範性的專業術語而不能採取直接的"拿來主義"。解決這些不確定性的最佳方法應該是還原癥狀的場景，至少在現階段還沒有更好的替代方案。

共識中再次強調了病史採集的過程中，應該特別關注眩暈/頭暈等癥狀的誘發因素、持續時間、伴隨癥狀和發作頻率等。儘管這些所謂的"限制性條件"在2010年發布的《眩暈診治專家共識》中已做出強調，但在近幾年的臨床實踐中，部分遺漏這些重要診斷要素的現象依然常見，距離真正做到完整而準確地還原癥狀場景的要求還存在一定的差距，仍然需要引起廣大醫生的重視。

關於神經-耳科床邊體檢，近幾年才開始在國內被逐漸推廣和普及。目前依然有大批的醫生尚未真正地掌握甚至不了解此項技術，《共識》在闡明各項檢查的臨床意義的基礎上，特彆強調了眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗和閉目難立征等檢查在整個神經-耳科體檢中的基礎性地位，提示所有的患者至少都應接受這幾項檢查。

三、常見病的診斷與治療

新共識並未採用巴拉尼協會對前庭疾病的分類，仍然沿用了前一版共識對眩暈/頭暈的病因分類，即前庭周圍性病變、前庭中樞性病變、精神心理性頭暈、全身疾病相關性頭暈和病因不明性頭暈，出發點主要基於疾病的解剖定位和病因。

（一）前庭周圍性病變

1．良性發作性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）：

BPPV也可翻譯為良性陣發性位置性眩暈，《共識》中強調位置試驗所誘發眼震，應符合受累半規管對應的眼外肌作用的結果。即某個特定半規管的末梢感受器產生的興奮信號，最終只能作用於與此偶聯的特定眼外肌，產生特定的眼球運動。例如，後半規管對應同側的上斜肌，後半規管內耳石滾動所產生的興奮信號，最終導致同側上斜肌的強直性收縮而形成眼震的慢相，中樞糾正性的結果則出現了位置試驗時的眼震快相。水準半規管對應同側的內直肌，興奮時導致同側內直肌的強直性收縮。多個半規管感受器同時興奮的結果，一定符合相應的不同眼外肌作用的最終合力，否則就應該考慮其他原因。

2．前庭神經炎（vestibular neuritis，VN）：

VN是臨床上最常見的周圍性急性前庭綜合征，急性期診斷一般並無困難，但急性期過後，部分VN患者由於單側前庭功能損害嚴重而導致姿勢性癥狀遷延不愈，《共識》中強調，對於在該階段首次就診的患者，應注意與其他前庭疾病相鑒別。需要強調的是，少數孤立性中樞性眩暈有時與VN的表現相類似，可能導致臨床上的誤診漏診。當臨床疑診時，除了注意全面與仔細的神經-耳科體檢之外，必要時應及時複查頭顱MRI。《共識》再次強調了應儘早應用糖皮質激素、儘早停用前庭抑製劑並進行前庭康復訓練，除此之外，臨床上部分VN患者應用激素的療程也未完全到位。

3．梅尼埃病：

在列出國際上對梅尼埃病最新診斷標準的同時，《共識》特彆強調了純音測聽的應用，提醒廣大的神經科醫生應注意對該技術的掌握。

4．突發性感音性聾伴眩暈：

《共識》提出該病的診斷應與少數小腦前下動脈閉塞而導致的少數孤立性中樞性眩暈進行鑒別。急性期過後，當患者以姿勢性癥狀首次就診時，臨床應該加強對該病的識別。國內部分耳鼻喉科專家提出，該病的名稱應為"伴眩暈的突發性聾"，值得借鑒。

5．前庭陣發症：

對於前庭陣發症，巴拉尼協會在其最新的診斷標準中強調了病史及診斷性治療的價值而未提及輔助檢查，提醒臨床醫生不要過度關注或依賴影像學和電生理檢測等手段。《共識》還特彆強調，不典型VP需與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發作以及少數癥狀持續短暫的前庭性偏頭痛等相鑒別，筆者個人的實踐與觀察體會是，部分VP的診斷可能被泛化。

6．雙側前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）：

BVP是慢性頭暈的主要表現形式之一，姿勢性癥狀和（或）前庭-視覺癥狀主要發生於活動時，即"動則暈，靜則安"。除癥狀之外，診斷BVP的客觀證據包括床邊體檢時的雙側甩頭試驗陽性以及輔助檢查中明確的半規管功能的重度損害。

（二）前庭中樞病變

絕大多數中樞前庭器質性損害的患者，表現為典型的局灶性中樞損害的癥狀和體征，識別不難。少數所謂孤立性中樞性眩暈的患者，《共識》特彆強調了神經-耳科體檢的重要性。除此之外，作者的個人經驗是仔細的問診依然重要，某些所謂的孤立性眩暈其實存在輕微的或被忽略的一過性中樞損害的癥狀。關於前庭性偏頭痛，《共識》中強調既需要防止漏診又需要警惕診斷的泛化。作者認為，現階段對於部分神經科醫生而言，漏診的可能性更大一些，臨床上應加強對於"可能的前庭性偏頭痛"的識別，對於非神經科專業的同行而言，應注意避免診斷的泛化。對於診斷存在疑問的患者，隨訪則顯得尤為重要。

（三）精神心理性頭暈

《共識》中羅列了目前國內診斷精神心理性頭暈的3類情況，實際上這是兼顧了目前的各方觀點後的結果。《共識》中所列的第3類，即患者僅表現為與是否運動無關聯的頭昏悶或頭腦不清晰感，患者既沒有前庭癥狀的病史，也沒有前庭損害及平衡障礙的客觀證據，其背後的病因常常是純粹的焦慮抑鬱狀態，抗焦慮抑鬱的效果極佳。對此，作者個人的臨床實踐是診斷"焦慮抑鬱狀態"而非"精神心理性頭暈"，我們認為這種所謂的"頭暈"既無主觀上的也無客觀上的平衡障礙或者前庭-視覺癥狀，若被加入到"頭暈"的診斷與鑒別診斷中，很可能會干擾那些真正的平衡障礙，也誇大了前兩類所謂真正的精神心理障礙性頭暈的患病率。

（四）全身疾病相關性頭暈

直立性低血壓作為暈厥前的主要病因，目前在臨床上仍存在一定的漏診與誤診現象，對於部分持續時間較為短暫的姿勢性癥狀的患者，診斷時應當注意鑒別，除了仔細的病史詢問與傾斜試驗外，還應注意在模擬誘發癥狀的場景下監測三位血壓與心率。

（五）其他問題

應該警惕後循環缺血變成椎-基底動脈動脈供血不足的替代品或頭暈診斷中新的"垃圾桶"。在現階段，對於頸性頭暈的臨床診斷應當慎重，需要加強對其臨床表現與病理生理機制的進一步探索研究。也應加強對於良性複發性眩暈轉歸的隨訪，而不能在做出診斷時就將其等同於前庭性偏頭痛。

四、防治及康復原則

《共識》再次強調了臨床上對於前庭抑製劑的應用不應過久，否則會抑製中樞代償機制的建立。對於慢性頭暈，除了適當的藥物治療外，重視前庭康復訓練可能有效。

文章來源：中華神經科雜誌,2019,52(2): 150-152

作者：白雅 付煒 韓軍良