病毒性肺炎總是漏診？看看大咖都是怎麼做的

4 月 14 日，在第十六屆中青年呼吸學者論壇上，南方醫科大學附屬南方醫院的孟瑩副教授就重症病毒性肺炎進行了介紹。

近年來，由病毒感染引起的肺炎越來越引起廣泛的注意。

原因有：

2016CAP 指南裡也有寫到，我國免疫功能正常成人 CAP 檢測到病毒的比例為 15.0～34.9%。常見的病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等。亦有人感染禽流感和輸入性中東呼吸綜合征的病例。

2012 年的一篇文獻顯示，198 例入住 ICU 的重症肺炎患者，病毒陽性率佔到了 36.4%，其中最常見的病毒為鼻病毒和副流感病毒。

如果是免疫受損患者或正逢流感暴發，那麼我們很容易就能考慮到病毒性肺炎。但其實臨床上，經常會有免疫功能健全的患者感染其他病毒。這就很容易錯診，需要我們認真鑒別。

病毒性肺炎的診斷方法

說了這麼多，無非是想讓大家在臨床工作中更加重視病毒性肺炎。那麼我們又該如何診斷呢？

這是 CAP2016 指南給大家的提示，包括多種主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學及臨床特徵。

病毒性肺炎的臨床特徵：

從表 1 我們可以看出，想要用臨床體征和癥狀指導病毒診斷，其實是比較困難的。因此我們需要藉助臨床流行病學作為診斷的補充依據

一般認為，病毒感染在 5 歲以下兒童比較多見，起病緩慢，會有喘息癥狀，白細胞總數、降鈣素原、C 反應蛋白都是比較低的。胸部影像學一般顯示雙側單純間質改變。但是，這個標準在我們臨床實踐中並不是放諸四海皆準的。

臨床癥狀缺少特異性，那麼影像學呢？

有文獻指出，X光提示不能作為病毒或細菌性肺炎的判斷點。所以我們還是要依靠 CT 來判斷。

病毒性肺炎 CT 特徵如下：

因此並不是只有支氣管肺炎、間質受累才是病毒感染，很多病毒感染其實都是肺大片實質病變。尤其是腺病毒感染，經常表現為像大葉性肺炎一樣的大面積實變。

CAP2016 指南建議：群聚性發病、初始經驗性治療無效、重症 CAP、雙肺多葉病灶、免疫缺陷的患者均建議行呼吸道病毒篩查。

病原學檢測一般有這幾種途徑：

病毒性肺炎的治療

以支持治療和抗病毒治療為主，其他治療包括：

不同的病原體，採取的抗病毒治療措施也不同，下表是 CAP2016 指南推薦的藥物。

治療病毒性肺炎，很多時候也要用到抗生素，因為重症流感患者合併細菌感染是臨床上的常見現象。

Meta 分析顯示，11%～35% 的重症流感患者合併細菌感染，最常見的致病菌有肺炎鏈球菌，加氧西林敏感/耐葯金葡菌以及銅綠假單胞菌。

此外 meta 分析和指南都提示，流感病毒感染是真菌感染的一個高危因素，也應格外小心。

近年研究顯示，使用激素治療重症病毒性肺炎沒有明顯獲益，反而與較高的死亡率顯著相關。

流感：增加了二重感染和死亡風險。
HIN1：早期應用激素與較高的死亡率和獲得性肺炎發生率明顯相關；發病兩天之內就接受神經氨酸酶抑製劑治療的同時應用糖皮質激素治療嚴重氣喘的病毒性肺炎患者，不會出現嚴重的不良後果。
SARS：病毒血症的時間延長，總體呈謹慎態度。

應警惕重症病毒性肺炎

另外，氧合指數和外周血淋巴計數能幫助預測患者的死亡率

採取抗病毒、抗休克、糾正低氧血症、防治 MODS 和激發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其他併發症的患者應積極採取相應治療。

總結