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肺栓塞心電圖診斷及鑒別診斷分析

【關鍵詞】 肺栓塞; 心電圖; 診斷; 鑒別

肺栓塞( PE) 是指各種栓子堵塞肺動脈系統為發病原因 的一組疾病,或臨床綜合征的總稱。它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,最常見的栓子為血栓。PE 是一種 比較常見的疾病,具有發病率、誤診率及病死率高的特點。

PE 主要為來自靜脈系統或有新的栓子進入肺循環,造成 肺動脈及其分支阻塞。肺動脈栓塞後,使肺血管床減少,肺動脈壓升高,右心負荷增加,右心做功和耗氧加劇。且因右心室 壓力升高,主動脈與右心室壓力差降低,冠狀動脈灌注下降。另外,體內神經激素激活,大量縮血管物質釋放,導致冠狀動 脈痙攣、心肌缺血,從而引起心電圖的一系列改變,PE 程度與 心電圖改變呈明顯相關。

分析我院 126 例急性肺栓塞溶栓治療患者臨床資料,根 據溶栓前後臨床癥狀的改善,增強 CT 肺動脈成像及核素肺 顯像肺灌注的變化,作為評估溶栓治療的客觀指標,結果溶栓 治療有效 113 例,無效 13 例心電圖檢查分析示: 有效組 I 導 聯可 見 S 波 共 74 例,溶 栓 後 S 波 消 失 或 變 淺 39 例,佔 52. 7% 。而無效組治療前示 I 導聯 S 波共 8 例,溶栓後 2 例 I 導 S 波變淺,佔 25% ,前組明顯高於後組; 有效組治療前 Q3T3 共 48 例,溶栓後 24 例消失或變淺,佔 50% ,而無效組治療前 共 6 例,溶栓後 1 例消失,佔 15% ; 溶栓前 T 波倒置兩組分別 為 106 例( 93. 8% ) ,10 例( 82. 9% ) ,溶栓後有效組 T 波變淺 或直立共 51 例,佔 46% ,而無效組共 4 例,佔 40% ; 溶栓有效 組中有 25 例( 22. 1% ) 溶栓後先出現 T 波倒置加深,隨後變 淺,出院前恢復或基本恢復正常。

總之,溶栓後心電圖 SⅠQ ⅢTⅢ的消失或變淺,T 波改變可以間接判斷溶栓療效。這可 能與溶栓治療成功後,肺動脈壓力下降,右室負荷減輕,右室 壁張力下降有關。肺栓塞心電圖的演變在對 PE 的診斷,鑒別 診斷,治療效果觀察中起著重要的作用,心電圖時序性變化的 意義和要求,在心電圖診斷中要得以重視。

1 急性 PE 的心電圖改變

1. 1 肢導心電圖表現為 SⅠQⅢTⅢ型。Ⅰ導聯 S 波在發病 數小時內即可出現,開始時寬而淺,以後逐漸變為深而窄,持 續數日至數周後逐漸消失。Ⅲ導聯多呈 QR 型或 qR 型,一般 不出現 QS 型,Q 波寬度多 < 0. 04s,深度 < 1 /4R 波。Ⅱ、aVF 導聯一般不出現 Q 波。T 波倒置除Ⅲ導聯外,也可見於 aVF 導聯,Ⅱ導聯可呈雙向。SⅠQⅢTⅢ型的出現反映了急性右 心室擴張。PE 時主要表現為右房、右室擴張時心臟沿長軸作 順鐘向轉位。額面電軸偏移,PE 者 QRS 電軸可以呈現右偏、 左偏或呈不可測電軸變化。典型的改變多描述為電軸右偏, 一般來說可比發病前右偏 20°以上,多數病例電軸位於 + 9 ~ + 100°或更趨右偏。但電軸左偏也不少見,一般小於 30°。可 能與共存的其他心肺疾病有關。ST 段變化,急性 PE 既可出 現 ST 段下移( 30% 左右) ,也可出現 ST 段抬高( 10% 左右) 。Ⅰ、Ⅱ導聯 ST 段輕度下移或呈階梯狀抬高,Ⅲ導聯 ST 段輕度 抬高,可呈弓背向上。ST 段下移程度一般較輕,可能與 PE 引 起的心肌缺血有關。ST 段抬高一般也不超過 1 mm。肺型 P 波及 PR 段壓低Ⅱ導聯 P 波振幅增高 > 0. 25 mV,肺 P 可能由 右心房肥厚或右心房擴大所致,因 PE 常出現心動過速。aVR 導聯出現終末 R 波,也是 PE 的常見表現,並可同時伴有 ST 段抬高。85 例急性 PE 患者中,36. 5% aVR 導聯出現終末 R 波,9. 4% 出現一過性 QRS 波肢導低電壓。

1. 2 胸導: T波倒置,胸前導聯 T 波倒置亦為常見的心電圖 改變之一( 約 40% ) ,持續時間也比其他心電圖改變略長,可 持續至 3 ~ 6 周。常出現於 V1 ~ V3 導聯( 50% ) ,V4、V5 導聯 也可累及( 13. 6% ) 。胸前導聯 T 波倒置多呈對稱性,倒置深 度不等,一般自右向左逐漸變淺,藉此可與冠心病鑒別,亦可 作為評價療效的指標( 如溶栓治療) 。少數患者可出現 V1 ~ V3 導聯 ST 段抬高,呈弓背向上圖形。與急性心肌梗死不同, 本病右胸前導聯 ST 段抬高程度較輕,且無動態演變。此外, 少數患者 V5、V6 導聯可出現輕度 ST 段下移,呈水準狀,也可僅呈 ST 段水準延長,ST-T 夾角變銳,提示可能由於心肌缺血 所致。順鐘向轉位胸前導聯可出現明顯的順鐘向轉位,移行 區左移至 V4、V5 甚至 V6 導聯,有時 V1、V6 導聯均呈 rS 型。

1. 3 心律失常,竇性心動過速,是最常見的,心率多為 100 ~ 125 次/分,臨床上心率 > 90 次/min 即對診斷有幫助。85 例 急性 PE 者中,47. 1% 發生竇性心動過速,有報導可達 80% ~ 90% 。右束支阻滯,其發生率約為 25% 左右,是一種非特異 性的心電圖指標,無確診意義。可伴右胸導聯 ST 段抬高、T 波直立,酷似前間壁( 或前壁) 心肌梗死。房性心律失常,心 房顫動和心房撲動也常見於急性 PE 者,多為一過性,可能與 右心房擴大和負荷加重有關,且可並存 PE 的其他圖形改變, 如 SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滯等。

2 慢性肺栓塞的心電圖改變

可呈現不同程度的右心室肥厚圖形。從心電圖 V1 導聯 呈 rS,rsr" 型到 V1 呈 q2 型的典型右心室肥厚圖形。電右偏 明顯,Ⅱ、Ⅲ aVF,V1 ~ V4 導聯 ST 段下降,T 波倒置明顯。

3 急性 PE 的鑒別診斷

3. 1 心肌梗死,急性 PE 時可以出現胸痛,若心電圖呈現類 似下壁或前間壁 AMI 圖形,易誤診為 AMI。一般說來,AMI 時 ST-T 變化持續時間長,有一定的動態演變規律,而急性 PE ST-T 改變常為暫時性和一過性的,不符合 AMI 的動態演變規 律; 下壁常合併廣泛前壁 AMI,但很少有下壁合併前間壁 AMI 這一組合形式,而急性 PE 時常同時出現以上兩部位缺血和 壞死圖形。不僅如此,二者在其他方面也有所不同: AMI 時心 率可快可慢,急性 PE 時常有竇性心動過速; 前者血清心肌壞 死標誌物-肌鈣蛋白升高,後者卻是正常。

3. 2 左後分支阻滯 PE 和左後分支阻滯均可出現 SⅠQⅢT Ⅲ,二者鑒別要點如下: 前者 QRS 電軸右偏一般在 + 90° ~ + 100°,後者電軸常在 + 120°; 前者常有右胸導聯變化,後者常 無; 前者多有臨床癥狀、心動過速,後者,心率不增快。

3. 3 心電圖正常變異,正常人可出現 SⅠQⅢTⅢ但無任何 臨床表現,心率也不增快,心電圖長期無變化,相關檢查無 異常。

4 心電圖診斷 PE 的評價

心電圖診斷 PE 的敏感性較差,特異性也不強,幾乎沒有 一項心電圖改變是 PE 所特有,但卻常能反映 PE 病變的嚴重 程度。一般來說,小的肺動脈分支栓塞,心電圖多無改變,故 心電圖正常決不能排除 PE; 而較大的 PE,尤其出現急性右心 衰竭、休克者,心電圖多會出現有診斷價值的改變。

除病變程度外,描記時機的早晚及次數,既往有無其他心 肺疾患等也會影響心電圖診斷的敏感性。因此,臨床上遇到不 明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、急性右心衰竭者,應及早 描記心電圖,並反覆多次記錄。動態觀察。就診時心電圖可有 一項或多項改變,不能求全,注意心電圖微小變化和殘留變化, 注意心電圖反應,治療會影響心電圖改變,根據心電圖改變可 推測病程。另外,任何心電圖改變的解釋都必須結合臨床。如 心電圖出現多項 PE 的改變,則高度提示 PE; 應做 18 導聯心電 圖,並進一步做肺 CT、核素肺灌注、通氣顯像,肺動脈造影等。若發病前心電圖正常,則幾乎可以肯定 PE 的診斷。


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