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設置三道防線 做好B肝母嬰阻斷

目前我國尚有HBV攜帶者約9000萬,女性佔40%,孕婦攜帶HBV約5%~10%,圍產期母嬰傳播是HBV最主要傳播途徑之一。但自採取新生兒注射B肝疫苗和高效價B肝免疫球蛋白聯合免疫阻斷以來,嬰兒感染率已明顯下降,但母嬰傳播阻斷失敗率仍為10%。

母嬰阻斷失敗的主要原因是宮內感染,而發生宮內感染的嬰兒目前尚無補救措施。在這些阻斷失敗的嬰兒中,絕大多數是由於其母親晚期妊娠及分娩時血清HBVDNA水準高。降低母血病毒載量能降低宮內感染的風險。有效阻斷母嬰傳播是B肝的源頭預防。功在當代,利在千秋萬代。

因此規範設置三道防線(HBVDNA載量檢測評估-抗病毒治療-標準免疫阻斷),以阻斷B肝母嬰傳播十分重要,是近年研究的熱點。

第一道防線

B肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性母親妊娠期間定期檢查HBVDNA。血清HBVDNA水準是判斷是否需要抗病毒治療的重要指標。各國B肝防治指南或共識均建議:血清HBVDNA含量高(>106IU/ml)的免疫耐受期(B肝病毒攜帶者,主要表現為肝功能正常,HBVDNA含量高,肝臟超音波正常)孕婦,應在妊娠晚期使用抗病毒藥物預防母嬰傳播。

第二道防線

妊娠晚期抗病毒治療。目前各國B肝防治指南或共識建議孕婦應用抗病毒藥物預防B肝病毒母嬰傳播的血清HBVDNA閾值均在106IU/ml以上。我國指南將此閾值定為2×106IU/ml。孕婦血清HBVDNA<106IU/ml無需使用抗病毒藥物,只需給新生兒及時進行B肝免疫球蛋白(HBIG)加B肝疫苗聯合免疫,即可有效預防母嬰傳播。

對於孕婦HBVDNA>106IU/ml者,於妊娠晚期(孕28~32周開始)應用抗病毒藥物預防母嬰傳播。我國、美國和歐洲指南均建議在分娩後或產後3個月內停葯。為了提高母乳餵養率,我國《指南》建議孕婦於分娩後即可停用抗病毒藥物。孕期抗病毒藥物的選擇順序是:替諾福韋酯(TDF,250mgqd)、替比夫定(LdT,600mgqd)或拉米夫定(LAM,100mgqd)。TDF為首選藥物,其抗病毒力強,耐葯發生率低,價格便宜,在阻斷B肝病毒母嬰傳播中有較多的研究數據。

第三道防線

新生兒出生後接受HBIG和B肝疫苗聯合免疫阻斷。對於HBsAg陽性母親生育的新生兒,出生後12小時內應接受B肝免疫球蛋白和B肝疫苗聯合免疫,越早越好;出生1個月和6個月時接種第2劑、第3劑B肝疫苗。嬰兒出生7個月時,應檢測B肝病毒表面抗體(HBsAb),若未產生足夠抗體(≥100mIU/ml),需加強免疫。

濟南中醫肝病醫院專家指出,在妊娠晚期使用拉米夫定安全有效,能從阻斷母嬰HBV病毒傳播及降低HBVDNA載量雙重途徑來降低新生兒宮內HBV感染率,可明顯降低B肝疫苗+HBIG免疫失敗率,提高母嬰傳播阻斷率。但仍需延長隨訪時間以觀察其長期療效。

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