低危攝護腺癌主動監測：十件你要知道的事情

主動監測（AS）是許多低危和極低危攝護腺癌（PCa）患者公認的管理方案。AS 的目的是為了減少過度治療，同時確保那些真正需要治療的患者能夠及時獲得治療。

目前支持 AS 的數據來自正在進行的前瞻性或回顧性隊列研究。與標準治療相比，AS 缺乏正式的隨機對照試驗。一項研究顯示，針對低危和中危攝護腺癌患者的 10 年總體生存率，主動管理和積極治療相比沒有差異。

雖然長期研究已經證實 AS 在特定患者中的安全性，但是這也引發了一些新的臨床問題。比如，是否可以擴大納入標準? 生物標誌物和多參數 MRI 在診斷 PCa 方面和在 AS 期間是否有作用? 最理想的隨訪計劃是什麼樣的？需要接受治療的最重要的因素是什麼?

越來越多的五花八門的 AS 相關協定開始出現，它們有些不是基於有說服力的大量的證據。而且，關於 PCa 的 AS 方面的現有指南存在很大差異，這些差異不僅使各個研究之間的比較變得困難，還造成了 AS 的協定差異很大。這一切對醫生和患者都相當混亂。

這一系列的問題促使歐洲泌尿學協會發表了一份意見書，由義大利的 Alberto 等專家一起發表在 2018 年 6 月的 European Urology 雜誌上。這些內容是基於 AS 的科學背景進行的總結。

1. AS 的選擇標準

所有低危攝護腺癌的男性患者可納入標準化管理。需告知預期壽命較長的男性 (>20 年)，AS 缺乏長期的數據支持。

2. 病理學方面

統計病理檢查的細胞核數量和每個區域的「陽性核」數量。報告腫瘤組織最多的單個區域所佔的百分比（或長度）。最後，在開始長期保守治療時，還要注意活檢標本的中央區域的病理檢查。

3. MRI 的在 AS 中的作用和時機

多參數 MRI 可用於 PCa 患者的 AS 過程中，以提高選擇患者的準確性，優化癌症診斷和明確乾預時機。具體包括三個方面：

①初始診斷：在進行 AS 前需要篩選出低危 PCa 患者，如果患者在首次活檢前未進行 mp-MRI 檢查，建議行 mp-MRI 以排除初始活檢的誤檢可能。mp-MRI 指導下進行初始活檢時，建議進行靶向活檢和系統活檢。

② 確認性活檢：在初始診斷的 12 個月內，開展確認性活檢前需要應進行 mp-MRI 檢查。確認性活檢包括系統和靶向活檢。

③AS 期間：目前還沒有可靠的已發表數據支持 mp-MRI 的使用可以代替重復活檢來明確癌症的進展。因此，AS 期間 mp-MRI 不應單獨替代重復活檢。值得一提的是，mp-MRI 輔助下可以更好地檢測出病灶。

目前，mp-MRI 不應作為活檢或主動乾預的一個單獨的依據。

4. 最佳隨訪計劃

隨訪策略仍主要依靠臨床和活檢評估。它是基於一系列連續的評估，包括直腸指檢（至少一年一次），PSA（至少每 6 個月一次）和重復活檢（至少間隔 3～5 年）。

5. AS 擴大適應症

儘管有證據表明，一些格列森評分 3+4 的患者有良好的病理結果，並且通過 AS 也有良好的最終結果。但是這些患者在使用 AS 方案時，其臨床進展和轉移的風險增加。

因此，如果活檢時格列森評分 3+4 的患者決定接受 AS，進行標準化管理前，應被告知 AS 缺乏可靠的數據依據並且有增加疾病進展風險。

6. 年齡相關

①對於較年輕的患者：在危險分層比較後，AS 的結果在較年輕和較年長的患者之間相似。因此，低齡患者不是 AS 的排除標準。然而，預期壽命較長（>20 歲）的年輕患者（<55 歲）需被告知 AS 缺乏可靠的長期的隨訪數據。

②對於較年長的患者：決定個體攝護腺癌的治療方案的應該是個體的健康狀況和合併症，而非年齡本身。預期壽命 10 年是最常用的閾值，是決定 AS 還是觀察等待的分界線。

7. 種族

由於缺乏種族分層後比較的相關結果數據，種族不應作為 AS 的影響因素。

8. 生物標誌物

生物標誌物有望在男性患者 AS 期間起一定作用，包括 PSA 亞型，尿液 PCA3，TMPRSS2-ERG 等。然而這些指標還沒有通過可靠的的測試，因此目前在 AS 中不常規推薦使用這些標誌物。

9.AS 期間的患者心理壓力

鼓勵男性患者 AS 期間接受心理支持，以減少患者的痛苦並增加對 AS 的依從性。

10. 何時結束 AS

積極治療的決定應該基於初始階段患者納入標準的惡化 (即疾病進展)。當患者預期壽命減少時，雖然 PCa 級別可能提高，但治療方案的選擇仍應是個性化的。如果預期壽命降低到 10 年以下，則需要從 AS 切換到觀察等待。

關於低危攝護腺癌患者進行主動監測這個問題仍然還有很長的路要走，以上是關於 AS 十個方面的意見，希望對各位臨床工作者有一定幫助。值得一提的是，過段時間 EAU 將發布關於 PCa 患者 AS 方面的系統綜述，內容更加完善，敬請期待。