探索優化抗栓治療之路，安全、有效、個體差異小的藥物是優選！丨2018 長城會

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目前抗栓治療存在的主要矛盾是抗栓治療不足和抗栓不當帶來的出血風險，只有平衡出血與缺血風險，才能給ACS患者帶來最大程度的獲益。

來源丨醫學界心血管頻道

第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC 2018）為金秋十月送上了一場豐富多彩的學術盛宴。在備受臨床關注的血栓疾病領域，大會特別邀請到了海內外多位頂級專家學者從指南、循證依據和實踐經驗入手，細緻入微地分享了自己的學術觀點。

在於10月13日召開的「抗栓全程管理論壇」中，北京協和醫院的張抒揚教授、河南省人民醫院的高傳玉教授、中國醫學科學院阜外醫院的顏紅兵教授、浙江大學醫學院附屬第一醫院的朱建華教授聯袂主持了本次論壇。

圖1：抗栓全程管理論壇主持專家

上海長征醫院的梁春教授指出，目前抗栓治療存在的主要矛盾是抗栓治療不足和抗栓不當帶來的出血風險，只有平衡出血與缺血風險，才能給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來最大程度的獲益，在這種情況下，抗栓治療的「更新」與「降級」可作為平衡策略的探索方向。

圖2：梁春教授發表學術觀點

梁春教授指出，ACS抗栓治療的更新方案包括加量抗血小板藥物、在雙聯抗血小板治療（DAPT）的基礎上加用抗凝藥物、更換不同種類的抗血小板藥物；降級方案包括更換弱效抗血小板藥物和縮短DAPT時長。

• 在更新方案中，CURRENT OASIS-7研究^[1]已證實，與低劑量相比，增加氯吡格雷和/或阿司匹林劑量的DAPT未能顯著降低主要終點，且氯吡格雷加倍劑量後會帶來較高的出血風險；

• APPRAISE-2研究^[2]也證實，在阿司匹林聯用氯吡格雷的基礎上加用阿呱沙班不僅未能顯著減少心血管事件，反增加大出血風險。

• 此外，TRITON-TIMI 38研究^[3]證實，噻蒽並吡啶類抗血小板藥物普拉格雷較氯吡格雷雖顯著降低心血管複合終點，但同時顯著增加主要出血風險。

而隨訪1年、共納入18624例ACS患者的PLATO研究^[4]（主要療效終點為心血管死亡、心肌梗死或卒中組成的複合終點）結果證實與氯吡格雷相比，替格瑞洛（倍林達）治療ACS患者12個月，顯著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的相對風險達16％，療效優勢30天顯現，12個月持續增加，且在降低ACS患者心血管事件的同時未增加主要出血及危及生命的出血風險，相應的，氯吡格雷較替格瑞洛不能減少致死性出血事件的發生。多項亞組分析結果與總體結果趨勢完全一致，證實替格瑞洛的獲益在多個亞組人群中皆存在。

正是基於大量隨機對照試驗和真實世界研究的結果，從《2014歐洲心臟病學會/歐洲胸心外科學會（ESC/EACTS）心肌血運重建指南》到《2017 ESC DAPT指南》再到最新發布的《2018 ESC/EACTS心肌血運重建指南》，ACS患者阿司匹林聯合替格瑞洛的DAPT方案均被各權威指南列為I級推薦（除外禁忌症）。

圖3：「更新方案」的三種途徑及可行性

• 降級方案中，將新型P2Y₁₂受體抑製劑治療1個月後轉換為氯吡格雷的TOPIC研究^[5]結果並沒有使更大規模、雙盲、隨機研究中所觀察到的替格瑞洛或普拉格雷的獲益、優勢失效，因此TOPIC研究不能影響臨床實踐和指南更新。接受降級治療的患者需謹慎換藥，而基於患者缺血、出血風險制定個體化DAPT時長的思路值得借鑒。

由於現有證據不支持將替格瑞洛降級為氯吡格雷，替格瑞洛聯合阿司匹林的策略仍是目前最為優化的DAPT方案。

而於前不久的ESC 2018盛會上公布結果的GLOBAL LEADERS試驗，作為目前擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）使用替格瑞洛的首個大型研究，被譽為：探索優化PCI患者口服抗血小板單葯治療的大樣本、突破性探索。

至於GLOBAL LEADERS試驗的亞組分析結果能否驗證該策略的具體獲益人群、以及TWILIGHT研究（一項探討經PCI術後3個月的DAPT後，停用阿司匹林繼以替格瑞洛15個月單抗治療的試驗）能否為抗血小板單葯治療提供更進一步的證據，讓我們拭目以待！

裡程碑式的PLATO研究已證實了替格瑞洛的療效和安全性。自替格瑞洛上市以來，多部指南（《2016急性冠脈綜合征急診快速診療指南》和《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》）已將其推薦為首選用藥。在今後優化DAPT的探索中，替格瑞洛能否發揮更大作用？相信答案就在不久的未來。

參考文獻：

1.Mehta SR, et al. NEngl J Med 2010;363:930-42.

2.Alexander JH, et al.N Engl J Med 2011;365(8):699-708.

3.Wiviott SD, et al. NEngl J Med. 2007; 357(20):2001-15.

4.Wallentin L, et al. NEngl J Med 2009; 361:1045-1057.

5.Cuisset T, et al. Eur Heart J 2017;38(41):3070-3078.

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