中國血脂異常的綜合管理，兼顧他汀類藥物的療效和安全性

匹伐他汀是具有降低心血管事件風險、改善冠心病患者長期預後，但未顯示增加新發糖尿病風險的新型他汀類藥物。《Circulation》雜誌近期刊登了匹伐他汀迄今為止亞洲最大規模的降脂研究（REAL-CAD研究），共享了亞洲地區匹伐他汀療效與安全性的新證據。

專家｜葉平教授

來源｜醫學界心血管頻道

降脂治療防治心血管疾病回歸膽固醇理論

心腦血管疾病已成為威脅我國人民生命健康的頭號殺手，其中，以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的情況最為嚴重，血脂異常已成為ASCVD公認的危險因素，因此對血脂異常的管理尤為重要。

據《2016中國成人血脂異常防治指南》[1]顯示，近30年來我國人群的血脂異常患病率增幅明顯，2012年我國成人血脂異常總體患病率高達40.4%，且總膽固醇水準呈現逐年增高的趨勢。

2002年全國營養和健康調查結果與2007-2008年全國代謝及血脂水準調查數據進行對比後發現，2002-2008年的6年間，除高甘油三酯血症外，我國民眾的總膽固醇水準升高23.9%，對血脂異常的管理亟待加強。

隨著動脈粥樣硬化病理機制中膽固醇理論的反覆驗證，降膽固醇治療在防治心血管疾病中的重要地位得到進一步鞏固。整體而言，他汀類藥物有著豐富的臨床循證醫學證據以證明其降低心血管事件、心血管死亡和總死亡率的臨床獲益及其良好的安全性。因此，在新版中國血脂指南中對於ASCVD防治的藥物乾預仍首推他汀類藥物[2]。

降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是防治ASCVD的首要乾預靶標，降低LDL-C幅度是臨床選擇他汀類藥物的主要依據。雖然流行病學數據顯示我國民眾的平均LDL-C水準呈現逐年增高的趨勢，但與歐洲/美國人群相比仍處於低位。因此，2016年中國成人血脂異常防治指南推薦，起始應用中等強度他汀（每日他汀劑量降低LDL-C幅度在25％～50％）可滿足大多數血脂異常患者的臨床需求。

匹伐他汀作為國內最新上市的新型他汀類藥物，中等強度2 mg劑量即可降低LDL-C達42%。2011年的一項薈萃分析[4]顯示，匹伐他汀在降低LDL-C、甘油三酯、總膽固醇方面療效顯著，並且升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）匹伐他汀作用也值得關注，具有全面調整血脂異常作用。同時，迄今的臨床研究未顯示匹伐他汀有增加新發糖尿病風險[3]，可滿足國民對調脂治療強度足夠和安全的需求。

新近美國心臟協會年會公布的REAL-CAD研究[5]證實了匹伐他汀能夠顯著減少亞洲穩定性冠心病（CAD）患者的不良心血管事件，且無論劑量增加與否都不增加新發糖尿病風險，為匹伐他汀的療效與安全性提供了有力的亞洲地區循證醫學證據。

REAL-CAD研究：顯著降低亞洲患者心血管不良事件

REAL-CAD研究是一項前瞻性、多中心、開放標籤、隨機、盲態試驗。研究人員將穩定性CAD患者按1：1的比例隨機分配至匹伐他汀1 mg/d組（n = 6528）或匹伐他汀4 mg/d組（n = 6526），所有患者均至少接受1 mg/d匹伐他汀磨合期治療1個月。

結果顯示，匹伐他汀4 mg組與1 mg組主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、不穩定型心絞痛）發生率分別為4.3%和5.4%。

與匹伐他汀1 mg組相比，匹伐他汀4 mg組顯著降低了主要終點，相對風險低了19%（HR=0.811，95%Cl：0.69-0.95，P=0.01）。次要終點事件降低17%（全部主要終點加冠狀動脈血運重建）發生率分別為7.9%和9.7%（HR=0.83，95%Cl：0.73-0.93，P=0.002）。

圖註：兩組匹伐他汀均顯著降低主/次要複合終點事件概率。

「脂糖」雙贏模式更適合中國患者

值得注意的是，REAL-CAD研究數據顯示4 mg匹伐他汀較1 mg治療未增加新發糖尿病風險（4.5％ vs. 4.3％，p = 0.76），再次驗證了既往研究關於匹伐他汀不增加新發糖尿病風險的結論。

圖註：REAL-CAD研究不良事件和實驗室檢查異常的發生情況。（橫紋肌溶解診斷標準為肌酸激酶升高> 10倍；新發糖尿病標準為隨訪期間至少一次糖化血紅蛋白> 6.4％，且患者沒有診斷為糖尿病）。

REAL-CAD研究證實，匹伐他汀能夠顯著減少亞洲穩定性CAD患者的不良心血管事件，且無論劑量增加與否都不增加新發糖尿病風險，為匹伐他汀治療作為穩定性CAD患者提供了亞洲人群的證據。

匹伐他汀作為新一代他汀類藥物，在亞洲人群中的療效和安全性得到了多項研究的一致證實。REAL-CAD研究提供了匹伐他汀不增加新發糖尿病的特點同樣適用於亞洲患者的證據。

葯代動力學研究顯示，匹伐他汀有較高的生物利用度（部分特殊劑型如分散片，生物利用度將進一步提高）、活性更強[6]，能在療效與安全性上貼合患者需求，為國人血脂異常的治療提供了一個可供選擇的新型他汀類藥物。

專家簡介

葉平教授

葉平教授、主任醫師、博士生導師，解放軍總醫院老年心血管內科主任醫師，中央保健委員會會診專家，享受國務院政府特殊津貼專家。

曾承擔國家級科研課題10餘項，省部級科研課題3項，第一作者或通訊作者在國內統計源期刊發表學術論著300餘篇，其中80餘篇SCI收錄，主編專著6部。獲得軍隊醫療成果一等獎1項，北京市科技進步二等獎等多項。

擔任中國老年學學會心腦血管病專業委員會副主任委員、中華醫學會心血管分會委員、北京醫學會心血管分會副主任委員、《慢性病學雜誌》和《中華老年多器官疾病雜誌》副主編及多個醫學專業雜誌的常務編委或編委。

參考文獻：

1.糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南.中華心血管病雜誌,2015,43(6) 488-506.

2.2016年歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會血脂異常管理指南解讀.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(6):8-11.

3.Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.BMJ 2013 May 23;346:f2610.

4.Poolsup N. et al. Meta-analysis of the comparative ef?cacy and safety of pitavastatin and atorvastatin in patients with dyslipidaemia. Journal of Clinical Pharmacyand Therapeutic. 2012,37:166-172.

5.High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD).Circulation. 2018;137:1997–2009.

6.Statin-Associated Diabetes Mellitus: Review and Clinical Guide. South Med J. 2016 Mar;109(3):167-173.