降壓治療如何優化？聽聽專家怎麼說丨南方會

降壓是手段而不是目的，降壓治療前需充分評估患者心血管事件發生風險。

來源丨醫學界心血管頻道

在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC）上，來自北京大學人民醫院的劉靖教授進行了題為《基於風險——優化高血壓患者降壓治療策略》的報告，其中參考國內外近些年在高血壓治療領域的研究和指南，提出了高血壓治療的新策略。

中國高血壓現狀：普遍合併心血管危險因素，達標率低

中國高血壓患病率逐年升高，近期我國高血壓臨床流行病學調查顯示，成人高血壓患者高達2.4億，知曉率為46.9%，治療率為40.7%，控制率僅為15.3%，而美國、加拿大的高血壓控制率已達到50%～70%。

而中國高血壓患者普遍合併心血管危險因素，約90%合併至少1項心血管危險因素，50%合併至少2個危險因素或合併症。

研究發現合併危險因素越多，心血管事件發生率越高，血壓達標率越低。

降壓時機的選擇：需首先綜合評估心血管事件發生風險

眾多周知，高血壓是心血管事件增加的獨立危險因素，既往國內外指南側重於降低血壓水準，從而降低心血管事件風險。

2017年《中華高血壓雜誌》和《JACC》分別發表了一篇文章，提出高血壓治療，應在啟動之前充分評估患者心血管事件風險，而非單純降低血壓水準。

同年美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）高血壓指南推薦基於血壓水準和合併症/10年動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）風險，高危患者應更早啟動降壓藥物治療。

今年ACC/AHA再次提升高血壓患者ASCVD危險因素和總體風險評估的重要性，提出對於40～75歲的成年人，應常規計算10年ASCVD風險；對於20～39歲的成年人，至少每4～6年評估一次傳統的ASCVD危險因素。

而在最新版中國高血壓指南也提出兼顧血壓和其他心血管事件危險因素，評估總體ASCVD風險（如圖）。

圖1：初診高血壓患者的評估及監測程序

探索兼顧心血管危險因素的降壓治療策略

研究逐漸發現合併心血管危險因素的高危高血壓患者具有類似的病理生理學特點，即腎素-血管緊張素系統（RAS）激活更加顯著。

最新中國版中國高血壓指南提出：降低降低血管事件及全因死亡，優選長效降壓藥物，尤其是RAS抑製劑，其中包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這與既往國內外指南及專家共識保持一致。

「瑜亮之爭」：ACEI與ARB孰優孰劣

對於RAS抑製劑中的兩個家族，ACEI和ARB之爭一致是學術界爭論的熱點，2018年《JACC》雜誌上發表了一篇文章，表明ARB在靶器官保護與終點事件下降方面與ACEI相差無幾，降壓效果甚至優於ACEI，安全性更好，但薈萃研究顯示ACEI降壓治療的主要「硬終點」——降低患者心肌梗死及死亡風險方面優於ARB。

因此，長效ACEI可以作為基於ASCVD風險降壓策略的基礎選擇。

總結

降壓不是目的，而是手段，在制定降壓策略前，需兼顧其他心血管事件危險因素，評估總體ASCVD風險。

中國高血壓患者普遍合併心血管事件危險因素，而此類患者多存在RAS顯著激活，因此應首選長效腎素血管緊張素系統阻斷葯（RASi）作為降壓治療的基礎用藥。

專家介紹

劉靖

北京大學人民醫院心內科主任醫師，研究生導師。長期從事心血管疾病的預防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管臨床藥理學研究。

現為歐洲心臟病學會（ESC) 高血壓委員會、歐洲高血壓學會（ESH)血壓監測工作組及中華醫學會心血管病分會（CSC）高血壓學組委員；中國高血壓聯盟（CHL）理事；中國老年學學會心腦血管病專業委員會委員；中國研究型醫院學會心臟康復專業委員會常務委員；北京健康科普專家；北京市自然基金評審專家；北京市科技獎勵評審專家；2017、2018年度河北省自然科學基金（網路）評審專家；2017年度國家重點研發計劃「精準醫學研究」重點專項終審專家。第27屆歐洲高血壓與心血管保護會議主席團成員、第1屆亞太心血管代謝綜合征大會主席團成員及中韓聯席會議主席。

現擔任《中華高血壓雜誌》、《慢性病學雜誌》、《英國醫學雜誌》（BMJ中文版）編委；《中華糖尿病雜誌》通訊編委；《國際循環》青年編委；《中國預防醫學》、《中國醫藥科學》審稿專家。

參考文獻：

[1]劉靖.中華高血壓雜誌.2017;25(2):108-110.

[2]Muntner P & Whelton P. JACC,2017,69(19):2446-2456.

[3]2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention,Detection,Evaluation,and Management of High Blood Pressure in Adults.

[4]Circulation. 2019 Mar 17:CIR0000000000000678.

[5]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018 年修訂版.

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