警惕！血壓管理盲點——清晨高血壓

心血管事件（如心肌梗死、腦卒中）的發生存在晝夜變化的特點，清晨時段是心血管事件發生的高峰時期，這一現象已被認知。隨著動態血壓監測的出現，研究發現人體血壓也存在晝夜變化的現象，即表現為睡眠後幾小時內血壓明顯下降，清晨時段覺醒前後血壓呈明顯上升的趨勢，且血壓晨峰現象是清晨時段心腦血管事件高發的重要原因。因此，臨床對清晨高血壓的重視程度不斷提升，將清晨血壓作為血壓管理靶點已成為近年的熱點話題。

清晨血壓與清晨高血壓

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目前，清晨高血壓有廣義和狹義之分。狹義的清晨高血壓是指血壓僅在清晨明顯增高，而其他時段血壓水準正常，是隱匿性高血壓的一種情況；廣義的清晨高血壓則是清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，無論其他時段的血壓水準是否高於正常，多見於新診斷以及已經接受降壓治療的高血壓患者。鑒於清晨血壓增高與靶器官損害和心腦血管事件明顯相關，故廣義的清晨高血壓概念更合理。

清晨高血壓的危害

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此外，老年人、代謝綜合征患者、慢性腎臟疾病患者也容易出現清晨血壓增高。短效降壓藥物的使用是清晨血壓增高現象的原因之一。半衰期短的降壓藥物作用多不能持續到第二天清晨，無法有效地遏製由於病理生理原因導致的血壓增高。

清晨血壓的評估

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所有高血壓患者都應常規進行清晨血壓監測與評估。家庭血壓監測、24 h動態血壓以及診室血壓測量都可用來對清晨血壓進行監測和評估，但各有其優缺點，有機結合使用上述3種測量方法，可以在太空和時間兩個維度更全面地了解清晨血壓以及24 h血壓的控制情況。其中家庭血壓監測可經常甚至每天進行，因此是觀察降壓治療過程中清晨血壓控制情況的最佳方法。

家庭血壓測量方法如下：

（1）應在起床後0.5～1.0h內進行，通常在6:00-10:00之間；

（2）應儘可能在服藥前、早飯前測量血壓；

（3）測壓前應排空膀胱，並儘可能取坐位。

家庭測量清晨血壓值通常低於診室血壓，其診斷標準為135/85mmHg。通常建議每天早晚測量血壓，每次測量2～3次，取其均值；每周測量3～4d，並長期堅持。

清晨血壓的管理

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長期以來，清晨血壓管理在我國一直是血壓管理的盲點。北京大學第三醫院一項納入2187例高血壓患者的研究結果表明，清晨血壓不達標率為54.6%[5]。國外研究表明，以患者為核心，醫生、護士等共同參與的高血壓管理教育模式可以使收縮壓降低多達10mmHg，使血壓達標率提高22%。清晨血壓管理就內容上來說，包括患者教育、血壓監測、生活方式改變和藥物治療4個方面。

1

患者教育

醫護人員在日常診療時要教育患者認真作好血壓日記、知曉家庭血壓的正常值，同時還應教育高血壓患者有關清晨血壓的「三知道」：

（1）知道控制清晨血壓至關重要，可有效降低心腦血管事件；

（2）知道定期測量清晨服藥前家庭血壓，並準確記錄，複診時帶給醫生；

（3）知道堅持每天清晨服用長效降壓藥物，並指導患者家庭測量清晨血壓的正確方法。

2

血壓監測

家庭清晨血壓測量的正確方法是使用經國際標準認證的血壓計，以6:00-10:00起床後0.5～1.0h的時間段測量為宜，且應採用坐位，在服藥前、早餐前、排尿後測量。

3

生活方式改變

吸煙、不當運動和鈉鹽攝入等生活方式會影響清晨血壓的增高幅度。正常情況下，血壓在劇烈運動後會有所下降，若清晨運動後血壓不變甚至出現上升，提示為高危患者，晨練較其他時段增加心血管風險。高鈉鹽（20～23g/d）膳食不但可以使鹽敏感型患者平均血壓增加10%，還能增加非鹽敏感型的清晨高血壓。

改變生活方式包括：①限鹽：總體鈉鹽攝入的控制目標是＜6 g/d，能控制到＜5g/d更好；②限制酒精攝入：規律飲酒的患者清晨血壓對降壓藥物治療反應差，應限制攝入酒精（乙醇）≤20～30ml/d（男性）、≤10～20ml/d（女性）；③合理運動：6:00-10:00盡量避免劇烈的體力活動。

4

藥物治療

（1）使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h的血壓藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳；

（2）使用安全可長期堅持使用並能控制每一個24 h血壓的藥物，提高患者的依從性；

（3）對於單純清晨高血壓者，也可調整服藥時間；

（4）使用心腦獲益臨床試驗證據充分並可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存品質。

千里之行，始於足下，管理好清晨血壓應該從每一位醫生、每一位患者做起。積極推動清晨血壓管理，將有可能全面提升我國的高血壓綜合管理水準，從而提高降壓治療的達標率，有效減少心腦血管併發症的發生。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會高血壓學組.清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議[J].中華心血管病雜誌,2014,42(9):721-725.

[2] Tachibana R,Tabara Y,Kondo I,et al.Home Blood pressure is a better predictor of carotid atherosclerosis than office blood pressure in community-dwelling subjects[J].Hypertens Res,2004.27:633-639.

[3] Okada T,Nakao T,Matsumoto H,et al.Value of morning home blood pressure as a predictor of decline in renal function in patients with chronic kidney disease[J].Am J Nephrol,2008,28:982-989.

[4] Kario K,Saito I,Kushiro T,etal.Morning home blood pressure is a strong predictor of coronary artery disease:the HONEST study[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(13):1519-1527.

[5] 汪宇鵬,李昭屏,白瓊,等.高血壓患者清晨血壓控制現狀和用藥分析[J].中華心血管病雜誌,2013,41(7):587-589.

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