鳳凰獨家丨中醫名家：中國部分癌症治療陷入致命誤區

名醫專欄

撰文 /何裕民（上海中醫藥大學博士生導師、教授）

最新的數據表明，美國癌症的發病率及死亡率已出現下降，且幅度可觀；與90年代高峰期相比較，至2015年，總體上美國癌症的發病率已下降27%。以男性頭號殺手肺癌為例，發病/死亡率都大幅度下降，死亡率下降了43%。據統計，各種類型癌症患者的五年生存率也從70年代的17%，上升到2015年的68%。又以嚴重侵襲女性健康的乳腺癌為例，5年相對生存率已從70年代的68%（乳腺癌本即屬相對容易控制之癌種），上升到89%（2007-2013年間）。

中國的情況也令人欣慰。就全國而言，癌症的五年相對生存率已達到40.5%（2012-2015年間），不僅較世紀初的約30%，增長了約1.5倍；而且較筆者剛剛接觸癌症時（70年代末-80年代初）的不足20%，翻了一番多。其中，上海的進展尤其顯著。官方統計，上海癌症患者（包含各種癌）的5年相對生存率已達53%（2017.10）；甲狀腺癌、乳腺癌等已高達80%以上。筆者所在醫療機構對晚期癌症患者實施綜合治療（含中西醫各種手段及非醫學措施，如認知、心理、飲食、行為、運動、康復、社會支持等），對數據完整的4萬多例患者資料（其中包括很大比重的難治性癌，如僅胰腺癌患者就有4000多例）進行分析，五年相對生存率已超過70%。儘管仍有改善空間，但較前已大有提升。

這些數據的下降來自於新世紀以來抗癌新思路、新方法、新藥物的不斷湧現，從具有「魔彈」性質的靶向葯，到一打一個準的精準放療、微創手術，再到神奇的免疫療法，從PD-1、PDL-1，到CAR-T……不一而足；且每一大類後都拖著一連串即將有可能「轉化」為應用的備份新進展，正等待最後一搏（「上市」），到臨床大顯身手。似乎抗癌的「春天」到來了。

然而，作為一位長期沉浸臨床，喜歡哲思者來說，「成功」的旌旗飄飄下更需要冷靜思考。因為誰都知道，癌是人類所遇到的所有難治性疾病中真正的「對手」（《眾病之王·癌症傳》作者悉達多語）：癌細胞與正常細胞同源，有些啟動癌機制隱含於正常程序之中，且常伴隨著生理偏差或衰老而倍增……光這些，就使得要想戰勝它，非常困難。悉達多曾比喻說：用藥物等內科方法（如化療）治癌，既要殺癌又要保護正常組織，像是既想爛掉左耳，又要讓右耳絲毫無損那樣，難上加難……。

眾所周知，越是棘手難題，越需哲思指導。故癌之防治，需補上哲思一環，認真思考一些重大問題。

問題之一：癌症能夠戰勝嗎？

這似乎是個純哲學話題，一般人也許沒興趣，但實際上卻很重要。戰勝癌症是醫界義不容辭之責和許多科學家一生夢寐以求之事。歷史上，60年代美國科學家就普遍認定：動員國家力量後，癌被攻克不日可待。如1963年時任美國國家癌症研究所（NCI）所長的恩迪克特（K.Endicott）就聲稱：對於癌「下一步：完全治癒，勢不可擋！」那時，影響頗巨的美國教授蓋伯推出《治癒癌症：國家目標》一書（1968），把此美好願景推向高潮，促成了1971年12月尼克松總統訪華前簽署《國家癌症法案》，動員全國力量，且定下時間目標，要求在1976年（美國200周年國慶）前後，攻克癌症。然而，事與願違！2002年國際癌症預防聯盟(CPC)無奈地指出：「我們輸掉了這場（試圖攻克癌的）戰爭。」但即使在今天，仍有不少科學家把徹底治癒（攻克）癌設為自己的目標。

這並不是嚼文咬字的詞義之差，而是一個本質問題。

其一，癌有可能/或可以攻克嗎！

眾所周知，癌是一大類疾病總稱，癌之本質，十分錯綜。一個比較公認的科學解釋是，「進化」在癌的啟動背後起著關鍵作用。英國著名腫瘤專家、皇家科學院院士格裡夫斯（M.Greaves）寫了《癌症，進化的遺產》，強調有進化就會有癌變；你沒法阻止進化，也就沒法攻克癌！他的這一觀點越來越受關注。也有科學家戲稱：癌是上帝為了調控人類所預設的「程序」。悉達多在《眾病之王·癌症傳》中指出：「癌是我們自身的一個更完美的『版本。』惡性生長和正常生長，在遺傳基因層面是緊密地交織在一起的；要把這兩者分開，可能是我們這個物種面臨的最重大的科學挑戰之一。」「面對癌症就是面對與人類同一類物種，這一物種（癌細胞）甚至比我們適合於生存。」因此，攻克癌，目標定得太不現實了。目標定得太高，伴隨的只是失望、無奈與恐懼，以及加倍的過度治療（亂來，狂轟濫炸）。順便指出，這才是人們高度恐癌的最關鍵因素！行醫一輩子的著名肝癌權威湯釗猷院士耄耋之年倡導對肝癌需「消滅」與「改造」並舉，並寫了同名新書，也許是痛定思痛，定位就比較恰當。

其實，對照世界醫界對慢病的防治，世紀之交後總體也日趨強調不是汲汲於「治癒」「根治」（Cure），而認為「呵護」「照顧」（Care）和控制其發展，更恰如其分；兩者異曲同工！慢病若一味追求治癒，既不可企及，且後果嚴重！

鑒此，筆者認為，對於癌，強調控制/消滅與改造/控制並舉，也許更合理些！

其二，所有癌都需積極處置，大動乾戈嗎？

前已述及，癌是一大類疾病，細分其類，有數百種之多，各自都有自身特點。人們已形成思維定勢，凡癌就必須積極處置，越早越好！

但從臨床看，顯然不是這樣！有時，對可初步判定危害不大之癌，積極乾預也屬過度治療，常得不償失。對此。韓啟德院士發起，國內醫學哲學界曾進行過研討，認定部分來源於肺的磨玻璃陰影（GGO）、甲狀腺癌、無癥狀老人的攝護腺癌變，甚至乳房原位癌變等屬「上皮來源性的慢性病變」（IE，indolent lesions of epithelial origin），或徑稱「懶癌」（惰性癌變），不見得必須馬上大動乾戈。也許，加強追蹤觀察，更符合患者長期健康利益。韓啟德院士曾專門撰文，以韓國的大樣本數據為例，指出對甲狀腺癌動不動就手術，往往弊大於利。甚至，對於有些癌症，韓啟德院士不主張/不倡導「早發現」「早治療！」湯釗猷院士曾撰文提出對肝癌，「有時候，不治療就是最好的治療！」參佐臨床，筆者對這些見解十分贊同。當然，與此同時，加強追蹤觀察，幫助患者釋懷，以免老是在恐癌的忐忑不安狀態，也很重要。若沒法釋懷，從「恐癌」情結中走出，則恐癌情緒本身，就可助紂為虐，刺激加速發展。

結論是：應慎言「攻克」癌！有時，悠著點未嘗不是聰明且長期利益最大的！

這涉及一個更根本的問題——癌，需要重新定義！奧巴馬時期擔任白宮顧問的一批資深專家曾在《美國醫學會雜誌》發表意見，主張「需要一個21世紀的癌症定義，而不是19世紀的癌症定義！而我們一直都在使用後者。」美國癌症學會首席醫療官布勞利博士（O.W.Brawley）也強調認為，今天的癌症定義過於寬泛，以至幾十萬人正在接受不必要且有時有嚴重損害的過度診療方法。這類情況在中國尤其嚴重，因為中國人常更堅信「寧可錯殺一千，不可放過一個！」

問題之二：抗癌勝利的成果，有多少是「魔彈」（高科技）帶來的？

前已述及，進入新世紀，抗癌捷報頻傳！在美國，多數癌的發病率/死亡率都大幅下降，人們信心更足！但問題是，這些成果有多少是「魔彈」帶來的？

有個現象先值得交代：有人發現70年代以來美國不少癌的發病率一路飆升（如腎癌、甲狀腺癌、攝護腺癌等），死亡人數卻不見有變化。歸因則無法納入成功治癒緣故。考慮到70年代後科技界大舉進入抗癌領域，雖沒治療上的突破性進展，卻發展出了大量新的、敏感的檢查手段。韓啟德院士為此提出另一種可能：多數情況下，我們只是發現了更多沒癥狀、在原有條件下不能被發現的、進展很慢或不會增長的「早期癌症」，或者說「懶癌」（惰性癌）。也就是說，診斷出了很多不太會導致/或很久以後才導致死亡的癌。它的大量存在，拉低了癌的死亡率！這現象是客觀存在的。它也說明：很多抗癌成果是因「虛高」所致的；並告誡人們，很多情況下無須「見癌即恐！」

再來看看美國的回答：肺癌發病及死亡率的大幅度下降，他們認定第一大促進因素是有效控煙；再加上危險人群的早期篩查。美國是從七十年代開始大張旗鼓全民控煙的，20多年後收到了明顯成效。美國乳腺癌的下降也很明顯，悉達多在《眾病之王·癌症傳》（2011年）總結認為，乳腺癌的成功控制主要源自兩大因素：①重視普查，力爭早期發現；②告誡慎用雌激素。筆者比較後認為，美國乳腺癌化療比國內謹慎多了（少多了）也值得一說。而肺癌、乳腺癌在整個癌中的權重舉足輕重。它們的領頭下行，帶動了整個癌的有效控制。

其實，這一結論具有普遍意義。筆者絕不否定靶向、免疫、微創療法等的特殊治療價值。但相比較而言，就基礎狀態作出有效改善，如就患者總體情況加以提升（這常可藉助中醫藥），其意義也非同一般。而且，效果往往更能持久。

對此，筆者想以兩大類癌為例，試舉幾個典型案例加以說明：

肝癌與肺癌都是大癌種，臨床十分常見。我們收治資料齊全的肝癌患者3.700多例，肺癌6.400多例。其中許多都曾用過靶向葯。如杭州的張某，2007年晚期肝癌求治，因為部分大病灶夾帶許多小病灶，全肝呈瀰漫性病變，只能用靶向葯（多吉美），靶葯有效，但副作用劇烈，沒法承受。他當時是大學領導（副職），深知靶向葯肯定耐葯，更因副作用受不了，尋求中醫配合。我們建議，靶向葯多吉美適當減量，從0.8克（4粒）/日減至0.6克/日，加強中醫藥辨證論治，改善生活方式；既可減輕副作用，且靶向葯常因減量而可用得更持久。三月後複查，病情穩定再減量。每次減0.1克（兩天減一粒）。二年後，他以每天一粒又維持三年，2013年他自己徑直停靶葯，一直隻用中醫藥。因無不適，他很快恢復工作，開始半天，後全天，2015年底，因工作成績不錯，調了個大學任一把手，升職了，至今諸症皆好。我也敬佩他的勇氣，他是自行停用靶葯第一人。近期系統複查，除輕度肝硬化，肝紋理偏粗外，一切都好。

這並不是個案。就在寫這段文字的當天（2019.3.6），一位南平來的陳姓女子，2008年肝癌、肝硬化，在上海動的手術，術後複發。2011年初尋求支持時，已介入多次，沒法再行介入了。醫師告訴說，只能上靶葯了。我們建議不妨暫緩，中醫藥調整，觀察一段時間再說，但需堅持複查，改善生活方式，隨時複診。一晃八年了，期間除補過一次消融外，一切都好。就在看完門診分手時，夫婦倆一個勁地感謝我們，說當時主張的暫緩用靶葯，不妨先觀察調整，太重要了，讓她們受益匪淺；說同期用靶葯的，都已「走」了。這其實就是湯釗猷教授所強調的：肝癌「有時候，不治療就是最好的治療！」的真正含義所在。

2018年畢業的博士趙某，因課題需要，系統分析了近期在我處複診的413例肝癌患者資料，早中晚各期都有，部分做過手術，約1/7的（63例）用過靶葯，這些患者的共同點是都以中醫藥長期調治為主。413例患者平均生存期110.5個月，中位生存期75個月；1、3和5年生存率分別為83.8 %、63.3%和50.2%。其中，手術加中醫組的平均生存期128.02個月，中位生存期92.00個月，1、3和5年生存率分別為95.8%、89.0%和85.4%。這可是令人「色變」的肝癌啊？平均生存超過10年（128月），結果夠可以了！近年來，筆者最願意引用博士論文，因為他們論文須接受「盲查」，隨時準備第三方嚴格審核，誰也不敢冒此風險而「造假」，因此，結論很可靠。上述結論至少說明：1）無須為肝癌等太過恐懼；2）靶葯等「魔彈」有作用，但並非神奇到什麼地步！3）針對性的長期中醫藥調整，意義突出。

肺癌是國內第一大癌。女性肺癌中靶向用得更多（佔2500多例女肺癌患者的1/4強），更體現出上述特點。例如餘姚張姓患者，2006年底因咳喘胸痛，確診為左肺癌伴胸膜轉移、中量胸水，她當時年逾60，身體一般，故建議用易瑞沙（靶葯），不過我們一開始就隻主張2/3劑量。不久癥狀緩解，CT示病灶改善，遂建議適當減量，最後以1/3劑量（三天一粒）維持八年多，始見耐葯；改用泰瑞沙（第三代靶葯），如法炮製，先60mg（推薦量是80mg/日），後減至40mg/日，維持至今。中間曾用過兩次單葯培美曲塞（化療葯）。現已第13個年頭，除CT示左肺仍有病灶，伴肺不張外，已近80了，紅光滿面，一切都好。只是謹遵醫囑，夏呆餘姚，冬去海南，過著候鳥樣生活，為的是避免氣候不適誘發感染。

這不是個案，而是我們的普遍經驗。對600多例用靶向葯的女性肺癌患者，我們常以70-80%劑量起用，一旦見效，還可再減；如出現耐葯趨勢，又可適當調整回去。如此炮製，每可明顯延長耐葯時間。其實，從哲理角度，即便是精準治療（如靶葯），只是武器而已，如何使用，更需要智慧。筆者尤其欣賞以外科為專長的肝癌權威湯釗猷院士，他耄耋之年寫下如何借孫子兵法及毛澤東遊擊思想來治癌的兩本書，強調其他只是武器/手段，更重要的是智慧。此屬不刊之論！

2016年前後，《自然》（Nature）和《新英格蘭醫學》（NEJM）等權威雜誌先後發表了好幾篇對包括靶向葯在內的精準醫療的質疑性重磅文章。論文認為「精準治療並沒有給大多數腫瘤病人帶來多大好處」。「精準腫瘤治療的前景很不樂觀。最好的結果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對會發生的則是副作用和昂貴的治療費用。」只有3-13%的病人能夠找到「精準」藥物；即使用上了配對葯，其中也只有一小部分（30%）病人有療效。「幾個折扣下來，最後受益的病人僅佔所有病人的1.5%……」。臨床上，靶葯有時確有「力挽狂瀾」之效，，但因靶葯都有耐藥性，早晚都會耐葯。故腫瘤醫師每每感慨「葯到用時方知少！」而且，初起有效時常見「新人笑」；不見更多「舊人哭」——耐葯後無葯可用。在這層意義上，更能理解湯院士為何要強調借孫子兵法及遊擊思想來治癌。因為即便是精準治療及靶葯，包括當今「火」紅了天的免疫療法等，都只是武器和工具，而更重要的是治療思路及用藥智慧和臨床經驗等！

作為講究實用的臨床醫生，我們絕不排斥靶葯及精準用藥。特別是黔驢技窮時，每可借其以爭取時間，甚至創造逆轉機會。然而，要特別講究用藥智慧與經驗：例如，看準時機用，不是動不動就用；起用時掌控劑量，以最合適且起效劑量為佳；見好就收，隨時調整；考慮和準備好退路；不孤注一擲，迷信任何某種單一方法及手段，哪怕是最先進的；應知道，每種療法及手段都有其之長，也有其之短，學會取長補短，推崇綜合/整合治療，才是最合理的……。

問題之三：癌是單一機制所致的，還是綜合因素引發的？

這是個欲說還休的老話題。早年，癌有「土壤/種子」說，但它似已被人遺忘。腫瘤學家菲德勒（Isaiah Fidler）指出：癌應該具有「同一種病因、同一種機制和同一種療法」。此觀點市場卻很大。因為從事癌研究的學者總希望能用同一種病因/機制和療法來界定及對付癌，如此才「夠」得上科學水準。否則，難以納入科學範疇。前幾年美國學者重複實驗後在權威雜誌發表論文，驚訝於2/3癌居然是因「運氣不好」所致的！只有1/3癌症能夠說其基因變異；一時間引起巨大反響。其潛台詞是認定癌原本應能揭密其單一（或幾種）機制。其實，前面提及的偏差，很多都源自這一認識誤區，而精準治療會在腫瘤界如此走紅，也是因為此。這種根深蒂固之成見，其深層次根源在於純生物醫學模式。

但我們經多年臨床實踐後，認為癌多數是全身性疾病，是整體異常在局部的某種顯現。因此，調整基礎狀態（包括運用中醫改善整體情況）才具有重要意義。

筆者臨床是以擅長胰腺癌治療而贏得眾多各地患者的。近20年來，所有癌的療效都有提升，唯獨胰腺癌沒有改善。為此，多位博士總結髮表了筆者經治的516例胰腺癌患者的療效分析。多數是明確診斷卻無法手術的晚期患者。以中醫藥為主，全身綜合調整，胰腺癌患者平均生存期23.53個月，中位生存期13.65個月；1、3、5年生存率分別為57.95%、18.22%、6.98%。結果提示生存期延長、生存率改善、生存質量顯著提高。而全球範圍，沒法手術的胰腺癌患者一年生存率為0%。因此，這在全球視野下也是很高的。對此，筆者自以為除針對性處置，注意消痛、防範膽/胰管梗阻、防範粘連等外，關鍵是藉助中醫藥，對整體狀態進行有效調整。自我經驗提示：注重綜合因素改善，也能取得良好療效。這也回答了本問題：癌並非單一機制所致，而是綜合因素引發的。

其實，已被實驗證明且近期發表在權威雜誌的研究結論表明：影響癌的因素眾多——如癌與衰老有關，與感染有關，與代謝失常有關，與生活方式不良有關，與營養不良有關，與生物節律失常（時差因素）有關，與環境驟變及居住條件有關；癌還是機體中樞與局部系統性調控失衡的結果（顧健人院士）；實驗證明快樂小鼠，患癌後腫瘤可以消失，證明快樂可以抗癌……！有鑒於此，精準的抗癌治療，與全身基礎狀態之調整，具有同等重要意義。我們認為，兩者的輕重緩急之別僅在於病情呈進行性發展時，當以精準的抗癌療法為主；一旦趨於穩定，又當以全身基礎狀態的調整為宜（後者則中醫藥見長）！能有效整合兩者，定能取得更為理想的長期療效！

也許，上述許多說法不見得已是科學結論，也很難獲得臨床循證有效支持，但卻非常實用，能提升癌防範之總體水準。若考慮醫學目前還不完全是科學（至少，在醫學哲學界，醫學還不完全是科學，此乃定論），醫療中經驗及技巧等的成分佔了很大比重……，鑒此，上述結論值得重視，也就是天經地義之事了！