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前交叉韌帶損傷的治療——吉林大學第一醫院徐鵬教授科普系列

專家介紹:徐鵬,吉林大學第一醫院運動醫學科,醫學博士, 副主任醫師,碩士研究生導師

一、前交叉韌帶損傷的特點

近年來隨著參加體育運動的人數的增加,運動損傷的發病率逐年提高,而膝關節前交叉韌帶是運動損傷中最為常見的嚴重運動損傷之一。前交叉韌帶是人體膝關節中的重要聯接組織,起著穩定肢體、傳遞力的作用,但卻十分容易受傷。它的損傷會使膝關節載荷重新分配,應力重新分布,從而引起膝關節其他結構的損傷。前交叉韌帶損傷嚴重影響患者的運動水準和生活質量。

二、損傷等級評估

根據關節鏡下形態學的特點將前交叉韌帶損傷分為未損傷、部分損傷和完全斷裂。關節鏡所見,正常ACL由前內下向後外上斜行走行,形態正常,包膜完整,以0度表示。

  • 1級:ACL走行、形態基本正常,伴少許系膜充血磨損、韌帶損傷;
  • 2級:ACL主體形態完整,韌帶略松馳,止點或體部撕裂,但不足1/2;
  • 3級:ACL形態不完整,韌帶鬆弛,張力低,撕裂超過1/2,仍可見部分韌帶相連;
  • 4級:正常形態消失,走行平坦,ACL股骨端、脛骨端或主體完全斷裂或僅有少量包膜或瘢痕組織相連,韌帶極度鬆弛或基本無張力,退變性損傷時部分病例ACL基本消失。

根據磁共振(MRI)的特點將前交叉韌帶損傷分為四級(Grade分級):與鏡下表現相對應,在MRI矢狀位脂肪抑製像上,正常ACL (0度) 斜直走行,形態完整的低信號帶止點端可有少量高信號帶。

  • 1級:韌帶損傷,韌帶斜直走行,形態基本完整,低信號為主,內部混雜少量高信號,邊緣基本完整、清晰;
  • 2級:韌帶部分撕裂,韌帶斜直走行連續性存在,外形增粗或形態不完整,邊緣模糊,伴有不均勻高信號;
  • 3級:韌帶大部撕裂,韌帶連續性欠清晰或走行失常,可增粗伴瀰漫性高信號,主體尚可分辨,主體局部區域或抵止點處結構顯示模糊,提示大部分撕裂;
  • 4級:韌帶完全斷裂,韌帶結構消失,全程無法分辨或僅極少部分纖維結構可分辨,形態極度扭曲,或低信號韌帶中斷不連續,局部可有明顯團塊狀高信號,韌帶區可增粗、結構模糊,抵止點可完全斷裂或見高信號不定形團塊影,甚至有撕脫骨塊。

三、治療方式

有關ACL損傷治療的方法很多。

01保守治療

華山運動醫學中心的陳疾忤提出如要用保守治療首先需要判斷ACL損傷患者是否有關節不穩,以及關節不穩的運動程度。關節不穩主要表現為行走中的「打軟腿」,不能較快的奔跑、急停等。如果患者通過功能鍛煉,或降低運動強度,能避免關節不穩的癥狀的,可以考慮保守治療。

保守治療主要採用外用中藥、超短波治療、按摩、局部封閉、2~3個月的支具佩戴及一些康復治療等治療方法。單純ACL斷裂或不完全斷裂,可用長腿石膏固定患膝於屈曲位30°位,注意在石膏成型前將患側脛骨上端向後推,固定6周,石膏固定3 d後開始股四頭肌功能鍛煉,防止肌肉萎縮。總之,縱觀國內國外的文獻,對ACL損傷,屬不完全斷裂及不引起急性不穩者,可行保守治療,在治療過程中主張早期的功能鍛煉,盡量避免肌肉萎縮及關節失穩等併發症的發生。

02手術治療

一般認為以下情況應考慮重建手術:

①前交叉韌帶完全斷裂,影響膝關節功能者,特別是中青年患者

②前交叉韌帶斷裂合併內側側副韌帶、後交叉韌帶、外側側副韌帶損傷,膝關節明顯前外側或前內側旋轉不穩或出現內、外翻異常活動時

③ 韌帶骨止點撕脫骨折有明顯移位時

④伴有半月板破裂者,甚至適於伴有中等程度關節退變患者。

ACL損傷的重建治療主要解決重建後的膝關節的穩定和關節功能恢復。治療方法總概括為兩類:關節外結構的替代,即用自體和異體韌帶、肌腱及筋膜加固膝關節內外側副韌帶來替代ACL的功能;關節內結構的替代,即用組織移植方法進行關節內ACL的結構重建。

重建材料的選擇

(1)自體移植物:目前,臨床在關節鏡下重建前交叉韌帶時,最常使用的移植物為自體骨-髕腱-骨 (bone-patellar tendon-bone,BPB) 和膕繩肌腱移植物。

(2)同種異體材料:可供選擇的異體移植物種類較多,各種移植物的特性不同,現在還沒有完全統一的認識,常用的有BPB、跟腱、闊筋膜、半腱肌腱和股薄肌腱、脛骨前肌肌腱等。

(3)人工韌帶重建:人工韌帶與自體移植物和異體移植物相比,人工韌帶手術操作方便,用時短,手術創傷小,術後即刻獲得足夠的抗拉強度,術後可以早期活動,康復快。

目前,用於重建前交叉韌帶的人工韌帶基本可分為以下3種:永久型(其代表品種有:

①碳素纖維韌帶,Osteonic生物材料公司出品,名為intergragt;

②Dacron (滌綸) 韌帶;

③Gore-Tex (聚四氟乙烯,polytetrafluoroethylene,PTFE) 韌帶。)、加強型(Kennedy-LAD)、支架型(Leeds-Keio韌帶)。

手術治療方法相當多,ACL重建術是最常用也是最重要的手術。其中關節外手術有鵝足成形術,髕韌帶部分移位術,髂脛束固定術等;關節內重建ACL常用的手術有:骨-髕腱-骨遊離移植重建ACL術、髂脛束條重建ACL術、半腱肌重建ACL術、膕繩肌重建ACL術、人工韌帶重建ACL等。

膝關節鏡技術治療ACL損傷的優點是

不切開關節囊,即封閉式操作 (可以完全避免關節軟骨的暴露,有效的預防了關節軟骨的損傷) ,組織損傷小,術中定位準確,感染機會少,無明顯合併症,術後康復快,是目前ACL損傷治療最佳的外科手術技術。自體中1/3骨-臏腱-骨 (BPB) ,不僅長度適宜,而且抗拉強度優於其他組織,目前公認為這種移植物是ACL自體移植物的「金標準」,其斷裂應力超過正常ACL的75%。

總而言之,ACL損傷的發生率還是很高,與其他膝關節的損傷容易造成嚴重的膝關節損傷,特別在有關運動中如足球等更是顯著。隨著微創外科和膝關節鏡技術等的發展,膝關節鏡下ACL重建術將得到廣泛應用。

專家介紹

徐鵬,吉林大學第一醫院運動醫學科,醫學博士, 副主任醫師,碩士研究生導師,吉林省四平市人,1992年考入白求恩醫科大學。從事骨科和運動損傷20餘年,專業診治膝關節和肩關節疾病,亞太關節鏡協會(APKASS)會員,長春市運動醫療分會副主任委員,中華醫學會骨科分會會員。曾多次在北醫三院,北京積水潭醫院學習,在美國學習肩關節和膝關節疾病的診治。

專業診治範圍:專業診斷和治療膝關節,肩關節,踝關節損傷和疾病,包括:前交叉韌帶損傷、後交叉韌帶損傷,半月板損傷、肩周炎、肩袖損傷、肩關節脫位,踝關節韌帶損傷等。

門診時間:

每周四上午,專家門診,吉林大學第一醫院門診樓5樓,骨科第二診室-運動醫學科(關節鏡科)。


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