做完手術病理是良性，賠錢！唉……

今天的朋友圈，被北京腫瘤醫院一位同行刷屏了：

2019年1月26日，北京腫瘤醫院張曉東醫生說了一個剛經歷的病例：

某患者胸壁巨大囊實性佔位，臨床綜合考慮惡性腫瘤或感染性疾病（膿腫）或合併癌變，考慮穿刺活檢有誘發破潰加重感染或腫瘤轉移的風險，無論是良性病還是惡性腫瘤都有手術適應症，就在充分告知並簽署知情同意書的情況下做了病灶完整切除和部分肋骨切除，術後病理為「結核性膿腫」。患者很快痊癒出院，但醫生卻接到了司法判決書「由於患者為良性病失去部分肋骨」，判罰醫生有過失，賠付患者10餘萬元。其實，臨床上有很多在術前很難獲得病理，也有即使知道是良性腫瘤，但有惡變傾向的也需要手術乾預，例如胃間質瘤>2cm者或短時間內快速增長等。如果都這樣判決，那今後就慘了，等明確癌後也失去了手術機會，怨誰呢？

上面這段來自《江淮醫學》的一篇原創文章《支持抗訴，患者治癒後起訴醫生，法院判賠10萬元》，作者葉正松。

豪大夫是個本分醫生，不去探究其中曲折細節，也無力改變什麼。

恰好整理過幾個結核性膿胸病例，有的還繼發了惡性淋巴瘤，在此做個科普。

膿胸相關惡性腫瘤（EAM）

慢性膿胸可以並發多種惡性腫瘤，包括淋巴瘤、惡性胸膜間皮瘤、鱗癌、血管肉瘤、腺癌等，統稱為膿胸相關惡性腫瘤。

在西方國家，以鱗癌和惡性間皮瘤最常見；在日本和韓國惡性淋巴瘤最常見；我國尚缺乏權威統計數據。

上圖是一位70多歲的男性長者，多年前患過結核性胸膜炎，因為胸痛確診為慢性膿胸。

他並未採取治療，在3個月後複查，發現病灶周圍長出不規則軟組織密度影，做了PET-CT發現高攝取：

圖中黃色發亮的地方，都是新生組織，後來經CT引導下穿刺活檢，病理證實為膿胸相關惡性淋巴瘤。

這種病例，並不罕見！

尤其在日本，上世紀70年代之前，肺結核病人很多，當年流行一種治療青年人活動性肺結核的方法：用人工氣胸和胸廓成形術曠置病變肺葉。

結果在20-40年後，很多人發生了惡性淋巴瘤。

上圖是一位54歲的男子，結核性膿胸40年，活檢確診為膿胸相關惡性淋巴瘤。

如果他及時做了手術清理，就能夠解除繼發惡性腫瘤風險了。

然而他沒有……

上圖是一位68歲的長者，童年時患過肺結核，本次咯血住院，穿刺證實為結核性膿胸繼發血管肉瘤，惡性。

如果早一點手術清理，就不會發生了。

然而他也沒有……

我國是結核大國，這種情況不算罕見

南京公共衛生醫療腫瘤的主任醫師曾誼教授說：

結核性膿胸或者包裹性胸腔積液，臨床屢見不鮮！建議大家一定要重視結核性胸膜炎的早期診斷和早期治療，不要等到胸水分隔包裹，胸膜增厚了以後很難處理，早期應用激素還是有效的。如果形成膿胸建議在強有力的抗結核藥物治療基礎上，早期手術對預後有好處，越晚手術難度越大，損傷也越大。抗結核藥物只能殺菌，肺結核患者完成療程或獲得細菌學治癒後並不意味著醫學乾預的終止。

很多疾病治療有風險，醫生會盡量選擇合適的方式。

但治好了之後收到一張傳票，總歸不是令人開心的事兒。

本文參考文章：

慢性膿胸相關性惡性腫瘤的影像學表現，胸科之窗，卜學勇，2016.12.21

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