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遇到難治性肺炎不要慌,回歸最原始的思路思考問題,積極尋找病原菌、修正用藥。

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患者使用抗生素後,

肺部感染還在增加怎麼辦?

病例一

患者男性,71歲,因「咳嗽10年,反覆氣促2年,加重2周伴發熱」入院。既往穩定期肺功能提示:FEV1 25.4%,X光顯示兩肺多發斑片影。

圖一:患者X光及肺功能報告

結合患者既往病史及影像學檢查,初步診斷這是一個慢阻肺合併社區獲得性肺炎(CAP)患者。根據既往肺功能檢查定為慢阻肺4級D組。

治療上首先選用了頭孢呋辛 1.5g Bid+阿奇黴素0.5g Qd聯合抗感染治療,經過1周抗感染治療,患者仍然在發燒,體溫波動在36.5~39℃

1周後複查X光,顯示兩肺病灶明顯增多,右肺、中下葉病灶斑片影明顯增多。

圖二:患者兩次X光對比

CT結果顯示:兩側肺大泡明顯感染,感染灶增多。

圖三:患者經治療後胸部CT

遇到這樣一個患者,臨床醫生應該怎麼處理呢?

圖四:CAP六步法

推薦使用平常所用的CAP六步法

  • 首先要判斷患者是感染性還是非感染性。這是一個慢阻肺患者,此次急性起病,病程2周,癥狀是咳嗽、發熱,肺部體征可聽到乾濕囉音,胸部影像學雙肺是明顯的斑片影,是一個明顯的滲出病灶,血常規、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)都是升高的,均支持這是一個急性感染的患者。

  • 第二步評估CAP的嚴重程度和選擇治療場所。通常選用CURB65或PSI評分,這個患者的PSI評分為101分,可以考慮住院診治。

  • 第三步推測CAP可能的病原體及耐葯風險。患者老年男性,有慢阻肺的基礎,初始治療未見效果,所以考慮會不會是一個少見病原體感染,例如革蘭氏陰性菌?在此之後,應該積極進行病原學檢查,從而指導性選擇抗菌藥物。

於是該患者病情稍穩定後進行了支氣管鏡檢查,在鏡下發現右中支氣管有大量白色痰液,經過細菌培養之後,查到了肺炎克雷伯菌(ESBL陽性菌)。

圖五:支氣管鏡下圖

根據葯敏試驗,更換了患者的抗生素,更換為比阿培南0.6g q12h+左氧氟沙星0.5g qd,同時兼顧非特異性的病原體。調整方案後1周,患者雙肺的病灶明顯吸收。

圖六:調整方案前後X光對比

1個月後複查CT,兩肺的病灶為肺氣腫、肺大泡,病灶斑片影較前明顯吸收。

圖七:用藥1個月後胸部CT

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患者一直高熱不退怎麼辦?

病例二

患者女性,55歲,職業為在建築工地做飯,此次因「反覆咳嗽、喘憋10餘年,加重伴發熱半月」入院。

患者既往有哮喘病史,院外經過9天的氧療、抗生素和激素治療後,病情未見好轉且繼續加重,遂轉至我院,到院時基礎情況差。

輔助檢查:氧分壓66 mmHg(吸氧後);白細胞2.5*109/L,中性比 91.7%;PCT 0.37;D二聚體 877 ng/ml;CRP高;床旁X光發現兩肺大片斑片影。

圖八:患者基礎情況


予以抗感染(比阿培南+莫西沙星)、平喘(多索茶鹼、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉霧劑)、化痰、吸氧心電監測等支持治療。

該患者入院後4天都處於高熱狀態,最高可以達到39℃。分析患者在建築工地做飯,有各種複雜菌的接觸史;第二患者高熱半月,經過抗炎劑激素治療後,肺部病灶迅速進展;第三患者在外院痰塗片中曾經發現黴菌3+。綜合以上,考慮診斷侵襲性肺真菌病

治療上加用伏立康唑抗真菌治療,同時繼續原方案的抗細菌治療。又過了3天,再次評估,發現患者仍然在發燒,體溫沒有控制。

圖九:患者體溫變化

胸部CT比較,雙肺病灶較入院時仍然在明顯進展,大片的斑片實變影,並且發現病灶裡面出現了空洞的形成。

圖九:患者胸部CT對比

此時的診療思路依然回顧最初,是感染性問題還是非感染性問題。

在入院前的9天,包括入院後的7天,短短兩周出現這麼多病灶,並且迅速出現空洞,首先考慮細菌裡面容易出現空洞的病原體:金葡菌、銅綠、肺克或者是結核;真菌裡面主要是麴黴。

接下來就是積極尋找病原體,找出真相。做支氣管鏡的檢查,發現左上肺有少許白色粘痰,同時在左上葉做了經支氣管鏡肺活檢(TBLB),病理結果是粘膜慢性炎;刷檢進行了細菌劑真菌培養,查到了真菌孢子及菌絲,同時見到較多白色假絲酵母菌。

圖十:患者支氣管鏡下圖

此時我們將焦點聚集在真菌上,而伏立康唑沒有用。結合現實因素,考慮工地上的複雜菌,會不會合併有毛黴菌或耐唑類真菌,治療上加用兩性黴素B,隨後患者體溫下降。

患者住院39天的整個過程中,抗感染之路並非一帆風順,每3天一評估,先後經過了將近數十次的評估。伏立康唑和兩性黴素B的聯合運用的過程中,她的體溫雖然可以控制,其中仍然經歷了數次波動,最後病情得到控制。

圖十一:住院期間體溫變化情況

患者出院後改成口服藥,每個月門診定期隨訪。出院時雙肺肺尖的病灶較多,有胸腔積液;出院後患者繼續口服伏立康唑口服治療,1個月之後,胸部CT顯示明顯吸收;出院第2個月,仍然在抗真菌治療,門診隨訪,之後持續抗真菌治療,病灶持續吸收,目前仍然在抗真菌治療及門診隨訪,每3個月評估一次。

圖十二:患者胸部CT

總結

遇到難治性肺炎不要慌,回歸最原始的思路思考問題,積極尋找病原菌、修正用藥,要做到不被病情的波動嚇阻、不被家屬的情緒干擾、不在沒有病原學支持的情況下反覆盲目修改用藥,學會給治療以時間,給自己以思路。

本文整理自同濟大學附屬上海市肺科醫院梁碩老師的《遇到不吸收的肺炎怎麼辦?》

梁碩,現任同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科副主任醫師,碩士研究生導師。中華醫學會教育委員會理論學組青年委員兼秘書,上海市藥學會抗生素委員會青年委員,上海市醫學會感染學組成員,CROTC成員。 專業方向:支氣管擴張 肺部感、 慢阻肺、哮喘等。門診時間:周二上午上海市肺科醫院延慶路專家門診; 周三下午上海市肺科醫院總院專家門診。

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