每日最新頭條.有趣資訊

當心!維生素D引發的腎衰竭 | 臨床實戰

醫脈通編譯整理,未經允許請勿轉載。

導 讀

維生素D與人體健康密切相關,在全球人群中維生素D缺乏或者不足非常普遍,一些特定人群更容易缺乏,尤其應關注這種維生素的營養狀況。維生素D在人體中具有廣泛的治療作用,其毒性相對較小,因此應用也比較廣泛。

然而不少人認為維生素D是一種安全的膳食補充劑,對身體無害,使用非常隨意。但作為脂溶性的維生素,長時間高劑量攝入維生素D可能導致其在體內的蓄積,進而產生中毒反應,有可能造成嚴重後果,今天分享的病例正是因為過量服用維生素D導致中毒的真實案例,提示大家維生素D可能存在的毒性和潛在的腎臟毒性風險,引以為戒。

旅遊引發的事故

旅遊本來是一件很放鬆愜意的事情,然而這個故事的主人公不得不接受一個殘酷的現實:永久的腎損傷。

一名54歲的男性被緊急轉診到腎內科,因為他的肌酐水準高達376umol/L,懷疑其急性腎損傷。該患者有高血壓、血脂異常和痛風,每天使用培哚普利8mg、羅伐他汀10mg、氨氯地平10mg、吲達帕胺2.5mg和非布索坦80mg。據了解,他剛剛從東南亞旅遊歸來,有持續2周的時間每天日光浴6-8小時。回國前,患者的肌酐水準就從基線的100umol/L增長至132umol/L。

考慮到他長期的日曬可能導致失水,醫生曾建議他暫停使用降壓藥和利尿葯,但4周後患者的肌酐水準仍然迅速升至376umol/L,期間患者沒有使用非甾體抗炎葯或其他新的藥物,未接受靜脈造影劑的注射,也沒有其他急性疾病的出現。由於肌酐水準的快速上升,患者被轉入腎病科。

經腎病科醫生詢問得知,患者有常染色體顯性遺傳性的多囊腎病家族病史,其中有2名親屬在60歲前接受了透析治療。最後經過檢查排除了多囊腎病(檢測結果為陰性)。患者血壓為149/98mmHg,無緊急透析指征,超聲波顯示腎臟大小正常,無積水或回聲,發現直徑1.2cm膀胱腫塊(被診斷為無浸潤性尿路上皮癌,接受了手術切除,術後觀察無需化療)。首次進行腎臟檢查時,尿液中沒有檢查出白細胞、紅細胞或蛋白質,尿液鏡檢未見細胞鑄型或結晶,血清和尿蛋白電泳結果均為陰性。全血細胞計數正常,但患者血清鈣和甲狀旁腺激素(PTH)水準顯示其為非PTH依賴性高鈣血症。

通過進一步詢問得知,該名病人曾在他人的建議下一直使用高劑量的維生素D(每天服用特定品牌的維生素D 8粒,其中每粒維生素D含量為500IU),而患者並沒有脆性骨折病史,也不存在維生素D缺乏的情況,另外在不知情的情況下,患者同時還使用了另外一種維生素D補充劑。在約2.5年的使用過程中,該名患者每天維生素D的攝入量大致在8000-12000IU。進一步檢測得知,患者1,25-(OH)2-D3水準為274pmol/L,25-OH-D3水準為241nmol/L。醫生隨即要求該名患者停止使用所有維生素D補充劑並禁食高鈣食物,繼續使用利尿劑,第二次就診後恢復對氨氯地平的使用。隨訪發現,患者1,25-(OH)2-D3水準以及血鈣水準繼續增加,並出現了與高鈣血症相關的瘙癢癥狀。

考慮到患者不斷惡化的高鈣血症和維生素D水準,醫生建議患者起始糖皮質激素治療。但考慮到可能的體重增加,患者依從性較差,最終選擇口服羥氯喹400mg/d作為替代方案。隨後,患者的血鈣和維生素D水準逐漸下降,1年後恢復正常,但患者的腎臟受損已經不能挽回,他處於慢性腎病3B期(腎小球濾過率大約為34mL/min/1.73m^3)。

大劑量維生素D與中毒

對於有意或無意攝入大量維生素D的患者,維生素D中毒可能在短時間內發生。有文獻報導,連續幾個月每天超過10000IU的維生素D攝入,可能導致維生素D中毒(25-OH-D3水準>200nmol/L)。患者可能出現中樞神經系統、胃腸道、泌尿生殖系統和心血管系統的中毒癥狀。

中毒表現:中樞神經系統中毒癥狀表現為嗜睡、低張力、低反射、神志不清和昏迷;胃腸道中毒癥狀表現為噁心、嘔吐、胰腺炎和便秘;心血管中毒癥狀表現為高血壓、心律失常和QT間期縮短;泌尿生殖系統中毒癥狀表現為多尿、腎鈣質沉著和腎功能衰竭。

大劑量維生素D攝入導致的高鈣血症可能是引起中毒表現的主要原因。持續的高鈣血症會導致鈣穩態失調、PTH抑製和骨代謝受損,也可引起如本文病例中出現的急性和慢性腎損傷。

需要引起重視的是,在維生素D中毒的早期,患者可能並不會表現出任何癥狀,因此很有可能造成診斷延遲。另外臨床發現,即便很多患者被診斷出維生素D中毒,但往往存在著偶然性。

維生素D中毒如何處理?

如懷疑維生素D中毒,應仔細檢查患者所使用的藥品中是否含有高劑量的維生素D。應優先通過減少高維生素D飲食的攝入及對維生素D補充劑的使用來降低維生素D水準。另外,可以通過抑製1α羥化酶活性來降低患者維生素D水準(但目前還沒有大型試驗證據作為支持)。如果患者無相關癥狀,可在對維生素D進行管理的基礎上嚴格監測維生素D水準,但由於維生素D的脂溶性特性,維生素D水準恢復到正常水準需要一定時間。

糖皮質激素、酮康唑和羥氯喹可通過減少維生素D的活性形式來治療高鈣血症。在本文病例中,考慮到糖皮質激素導致肥胖的副作用,患者不願意使用,因此最終使用羥氯喹作為替代,從而降低血鈣水準。相比於一般人群,CYP24A1基因突變患者的維生素D中毒風險更高,如果患者服用<10000IU/d的維生素D卻出現了維生素D中毒,應考慮進行基因檢測。

維生素D的推薦用量

維生素D是一種非常重要的營養物質,那麼到底攝入多少是適宜的呢?加拿大骨質疏鬆指南(2010年版)建議,對於50歲以下及低風險人群,維生素D的攝入量400-1000IU/d,對於大於50歲的老年人及高風險人群,維生素D的建議攝入量為800-2000IU/d。

中國老年骨質疏鬆症診療指南(2018年版)建議,對於50歲及以上維生素D缺乏及中等風險的成年人,推薦攝入量為800-1000IU/d。考慮到60歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙的特點,結合2013年版中國居民膳食營養素參考攝入量建議以及國內外指南推薦意見,對於老年人群及老年骨質疏鬆症患者維生素D的建議攝入量為800-1200IU/d。

雖然有關維生素D中毒的報告並不常見,但這種維生素畢竟是脂溶性維生素,並不像大多數人想像地那樣絕對安全,希望通過本文的病例,引起大家對維生素D安全使用的重視。早期發現維生素D中毒,預防與高鈣血症相關的慢性併發症。對於有維生素D中毒癥狀的患者,建議立即停止服用補充劑,同時給予糖皮質激素治療。如對糖皮質的使用存在禁忌,可選擇酮康唑或羥氯喹作為替代治療。除此之外,應仔細檢查患者使用的藥品,限制患者在陽光下暴露時長,減少患者維生素D的膳食來源,持續檢測維生素D水準。


醫脈通編譯整理自:Bourne L Auguste,Carmen Avila-Casado,Joanne M Bargman.Use of vitamin D drops leading to kidney failure in a 54-year-old man[J].CMAJ,2019 APRIL 8.
參考文獻:中國老年骨質疏鬆症診療指南工作組. 中國老年骨質疏鬆症診療指南( 2018)[J]. 中國骨質疏鬆雜誌,2018,24(12):1541-1565.


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團