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全 面 解 讀 腎 功 能 檢 查

血尿素氮(BUN)正常值為:3.2-7.1mmol/L(9-20mg/dl)。
增高的臨床意義:(1)腎前性:①生成增加(假性氮質血症):高蛋白飲食;消化道出血;組織分解加快(感染、高熱、外傷、手術、用皮質類固醇、飢餓早期);蛋白合成受抑製(用四環素)。增高程度與原有腎功能有關,例如腎功能正常時,消化道出血達800mL時才增高,而腎功能損害時,遠低於此數,如200mL時即可增高。
②腎血流灌注減少(低灌注性氮質血症):由於重吸收增加,小球濾過減少。 a 絕對血溶量減少(脫水,失血,腎上腺皮質功能減低);b 有效血容量減少(嚴重心衰,急性心梗,心包填塞症,肝硬化,腎病綜合征)。
(2)腎性(腎實質性氮質血症):各種腎實質性病變,如腎小球腎炎、間質性腎炎、急慢性腎衰竭、腎內佔位性和破壞性病變等。

(3)腎後性:尿路梗阻導致濾過減少和重吸收增加。

由上可見,一些腎外因素可使BUN增高,如能除外腎前因素,BUN>21.4mmol/L(60mg/dl)即為尿毒症診斷指標之一。
減低的臨床意義:

(1)生成減少(低蛋白飲食、肝衰竭)。

(2)排出增多(吐、瀉、多尿):腎衰竭經透析後,由於尿素分子量較肌酐為小,易於透析出去,故血尿素氮較肌酐相對低;如飲食減少或合併吐瀉時也相對較低,此時稱低氮質血症(hypoazotemia),二者之比<1/10。

血清肌酐(Scr)正常值:男性70 .0~106.0μmol/L(0.8~1.2mg/dL),肌肉發達者可達132.6μmol/L(1.5mg/dL),女性53.0~88.0μmol/L(0.6~1.0mg/dL) 。
40歲以後腎小球濾過率逐年降低,但Scr並不增高,由於肌肉是逐年減少以致肌酐產生也減少。60歲Scr 88.4μmol/L(1mg/dl)時,其腎小球濾過率可能較青年人低50%,紅細胞中非肌酐色素原更多,全血肌酐較Scr為高,溶血可使Scr假性增高。
增高臨床意義:甲狀腺功能亢進、巨人症或肢端肥大症等及引起腎小球濾過率減低的疾病均可增高。由於Scr受腎前後性因素的影響較BUN為小,且不受飲食影響,因此更能反映腎實質性小球功能損害,但較遲鈍。腎小球濾過率(GFR)降到50%以前Scr可正常,也即功能性腎部門喪失一半以上時才增高,此時即為慢性腎功能不全代償,一般規定此期為Scr 176.8μmol/L(2mg/dL)。GFR降到25%以下時Scr急劇增高,可達5mg/dL以上,此時一般為尿毒症期。
Scr與GFR間不呈線性關係,而呈雙曲線(hyperbolic)關係,如排除了腎外因素,BUN與GFR也呈此關係。腎功能完全喪失(例如急性腎衰竭)時Scr每日增加88.4~265.2μmol/L(1~3mg/dL),如小於此範圍,說明尚有殘餘功能性腎部門,反之說明橫紋肌溶解。
減低:無臨床意義。血清尿酸(SUA)正常值:男性237.9~356.9μmol/L(4~6mg/dL),女性178. 4~297.4μmol(3~5mg/dL)。
原規定416.4μmol/L(≥7mg/dL)為高尿酸血症,現可能由於生活水準的提高,正常值也提高了。

增高的臨床意義:

腎功能減退可繼發高尿酸血症。在除外原發性和其他繼發性高尿酸血症後血尿酸增高提示腎功能減退。由於血尿酸較尿素更易受腎前因素影響,因此在腎功能減退時血尿酸增高較尿素為早。早期發現腎功能減退的順序為SUA>BUN>Scr,但隨著腎衰竭的進展,SUA增高的程度不如BUN和Scr,在尿毒症時一般隻增高1倍。慢性腎功能減退的過程中,開始時SUA與Scr同步增高,直到Scr達265.2μmol/L(3mg/dl)為止,此後Scr繼續增高,SUA僅稍增。痛風腎發展到腎衰時則不呈此規律。在腎衰竭發生前和發生後,血尿酸水準均較高,藉此可以鑒別這二種病。急性腎衰竭的SUA增高程度較慢性為大。

減低的臨床意義:

與腎功能有關的病如Fanconi綜合征。此外一些藥物如大劑量水楊酸類、羧苯磺胺等也可阻止腎小管對尿酸的重吸收。內生肌酐清除率 (Ccr)血漿肌酐為內源性物質,其血漿濃度相對穩定,不需像菊糖那樣靜脈滴注維持恆定的血濃度。血漿肌酐基本從腎小球濾過,僅小部分由腎小管分泌,不被腎小管重吸收。內生肌酐清除率 (Ccr)可替代菊糖清除率(Cin)作為臨床測定GFR的方法。

測定方法:

①飲食:傳統觀點認為實驗前應禁肉食3天。據近年觀察,每日進食250g瘦肉,對Scr和Ccr的影響無統計學意義。
②試驗前及試驗期間 避免劇烈運動,以免增加血和尿肌酐濃度。
③留尿:為減少膀胱不能完全排空造成的誤差,一般留24小時尿(當日晨至次日晨),尿中加防腐劑。必須教會病人準確留尿,並請他複述。避免尿隨大便一起排掉。
④次日晨留尿結束時采空腹血2mL送檢,以測血清肌酐(Scr)。最好在開始留尿當日也采血送檢,取2次Scr的平均值。測24小時尿量,取樣送檢測尿肌酐(Ucr)。根據Scr、Ucr和尿量代入公式即得Ccr。算出結果再按標準體表面積矯正。矯正值=Ccr×標準體表面積/實際體表面積。標準體表面積歐美人為1.73m2,日本人為1.48m2。正常值:108±15.1mL/min·1.73m2。40歲以後逐漸減低。臨床意義:增高與減低的臨床意義同菊糖清除率(Cin),但不如Cin精確。腎病綜合征在利尿時可使測得值增高,因為此時原停留在髓質中的肌酐可被沖洗入尿中,使尿中含量增高。利用血清肌酐推算內生肌酐清除率:Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關係,例如Scr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg /dl、8mg/dl,Ccr不是降到50%、25%、12.5%,而是降得更多一些,分別為<50%、15%~20%、6%~10% 。
有許多公式可推算出Ccr,下面介紹兩個:(1)Cockcroft公式Ccr=(140-年齡)×體重(k g)/72×Scr(mg/dl)女性按計算結果×0.85例如一20歲男性,體重60kg,Scr1mg/dl。代入公式則得Ccr=100mg/min。(2)Durate公式:該公式與實測Ccr相關性較好,且不需測體重,更適合於危重病人。Ccr=109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)Ccr=77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)腎小管功能反映腎小管分泌、重吸收、濃縮、稀釋以及酸鹼平衡功能的一般腎功能檢查項目有:尿比重及滲量測定,濃縮、稀釋試驗,純水清除率,腎小管重吸收水及葡萄糖和排泄對氨馬尿酸極量試驗,腎小管酸鹼平衡功能檢查等,擇其要者介紹如下。腎濃縮稀釋試驗:即在日常或特定飲食條件下,觀察病人尿量和尿比重的變化,作為判斷遠端腎小管功能的指標。正常情況下,晝尿量與夜尿量之比為3~4∶1;12小時夜尿量不應超過750mL;尿液最高比重應在1.020以上;最高與最低比重之差不應少於0.009。夜尿量超過750mL常為早期腎功能不全或有水腫表現;最高尿比重低於1.018,比重差少於0.009常提示濃縮功能障礙。若尿比重固定在1.010為等張尿,提示腎功能嚴重損害,腎小管功能很差。

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