顏紅兵、趙漢軍：急性心肌梗死的長期管理之β-受體阻滯劑篇｜指南解讀

β-受體阻滯劑是急性心肌梗死患者的最佳藥物治療之一。對於急性心肌梗死患者，應何時啟動β-受體阻滯劑？

作者：顏紅兵、趙漢軍

早期靜脈應用β-受體阻滯劑

溶栓治療的患者早期靜脈應用β-受體阻滯劑降低急性惡性室性心律失常的發生率，然而，沒有明確的證據表明其有長期的臨床獲益。

在PPCI的患者，METOCARD-CNIC研究（270例）顯示，對沒有心力衰竭徵象並且收縮壓＞120 mmHg的前壁STEMI患者在確診時極早期靜脈使用美托洛爾（15mg），與對照組相比，其5～7天時磁共振測量的梗死面積減小（25.6g與32.0g；P=0.012）、6個月時磁共振測量的左心室射血分數提高（48.7%vs.45.0%；P=0.018）提高。研究中所有無禁忌的患者24小時內接受了口服美托洛爾。2年的MACE（死亡、因心力衰竭再住院、再次心肌梗死和惡性室性心律失常的複合終點）發病率在靜脈美托洛爾組和對照組分別為10.8%vs.18.3%（P=0.065）。美托洛爾治療與微循環栓塞的發生率和程度降低顯著相關。

EARLY-BAMI研究將683例發病12小時內的STEMI患者隨機分為靜脈美托洛爾組（在入組時給予5mg，PCI之前再次給予5mg）或安慰劑組，所有無禁忌證的患者12小時內接受口服美托洛爾治療。結果顯示，早期靜脈應用美托洛爾組沒有減少磁共振測定的梗死面積[研究的主要終點僅在342例（55%）患者中獲得]或降低心肌生物標誌物釋放水準。早期靜脈應用美托洛爾組減少惡性室性心律失常發生率（3.6%vs.6.9%，P=0.050）。30天隨訪結果顯示，早期靜脈應用美托洛爾組患者沒有出現血流動力學不穩定、房室傳導阻滯或MACE。

有關PPCI研究的事後分析結果顯示，早期靜脈應用β-受體阻滯劑可能與臨床獲益相關，但是不能排除即使在校正基線特徵的不平衡之後還是存在選擇偏倚。

基於現有的證據，對於血流動力學穩定的PPCI的患者，應當考慮癥狀發生早期靜脈應用並隨後口服β-受體阻滯劑。

中期和長期的β-受體阻滯劑

儘管大部分的證據來自再灌注時代以前研究，STEMI後長期口服β-受體阻滯劑的獲益已十分明確（表7-3）。

表7-3急性期、亞急性期和慢性期常規治療藥物：β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑和降脂治療

最近的一項多中心註冊登記研究連續入選7057例急性心肌梗死患者，平均隨訪2.1年的結果顯示，β-受體阻滯劑在降低死亡率方面的獲益與出院時處方β-受體阻滯劑相關，不過沒有發現劑量與結果相關。有研究利用註冊數據分析了19843例ACS或接受PCI的患者使用新型β-受體阻滯劑對心血管事件的影響。平均隨訪3.7年的結果顯示，β-受體阻滯劑的應用與死亡率顯著減少相關（校正的HR=0.90，95%CI：0.84～0.96）。β-受體阻滯劑和結果之間的關聯在有或沒有近期心肌梗死的患者之間差異顯著（死亡HR=0.85vs.1.02；P=0.007）。

不過，一項納入6758例既往心肌梗死患者的回顧追蹤傾向匹配研究並沒有顯示β-受體阻滯劑可以降低心血管事件或死亡率。

基於目前的證據，如心力衰竭指南中詳細討論的那樣，應當考慮在所有STEMI患者中常規應用β-受體阻滯劑。沒有禁忌證（如急性心力衰竭、血流動力學不穩定或高度房室傳導阻滯）的左心室收縮功能降低（LVEF≤40%）的患者建議應用β-受體阻滯劑，應給予證明有效的藥物和劑量。迄今β-受體阻滯劑維持用藥時間的問題還沒有研究回答，所以這方面還不能給出建議。

關於未早期使用靜脈β-受體阻滯劑的患者開始口服β-受體阻滯劑的時機問題，一項納入5259例患者的回顧性註冊分析顯示，早期（＜24小時）口服β-受體阻滯劑與延遲給葯相比有生存獲益。因此，血流動力學穩定的患者應當考慮在第一個24小時之內開始口服β-受體阻滯劑。

本文內容摘編節選自《解讀歐洲急性心肌梗死治療指南2018》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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