大家好，我是中醫劉醫生。
股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發股骨頭血液循環障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。
下面是關於這一癥狀的治療經驗總結，以供大家參考！
一、髖關節的解剖結構
- 成人髖關節是一個滑膜球窩關節。包括股骨頭和髖臼。股骨頭並不是規則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下後方的圓韌帶與髖臼連接。
- 關節囊解剖：成人髖關節囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸後外側部分無關節囊包繞。環形和縱行的纖維束。正常關節囊在伸直內旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節囊內可以容納最多的關節液
- 血管解剖：骨內，骨外，營養動脈等構成了股骨近端的血管網。
二、股骨頭的血供
- 股骨頭血供主要來源於旋股內側動脈動脈。
- 小孩的股骨近端骨骺由旋股內外側動脈供應，各佔一半。供應股骨前側骨骺的旋股外側動脈退化，而旋股內側動脈的兩個主要關節支（後上和後下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供。
- 旋股內側動脈是股深動脈的分支。旋股內側動脈的第一個主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔，而後沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。
（血管）
（關節囊）
三、癥狀
- 疼痛：為間歇性或持續性，行走活動後加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發生在腹股溝區，大腿內側，臀部後側，膝內側，時常伴有麻木感。
- 關節僵直於活動受限：患髖關節屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。
- 跛行：早期由於疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。
四、檢查
體征檢查：局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。
影像學檢查：
- x光：常用，簡單，直觀，可以反映壞死的範圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過人體時被吸收程度不同成像。
- CT：對早期的骨壞死診斷不敏感，可以準確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之後排列成像
- MRI：對於骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強磁場使體內氫質子運動放出能量，產生射頻信號，被釋放出之後成像
股骨頭壞死的 X 線表現：
- 初期: 髖關節間隙輕度增寬,主要因關節軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關節表面不光滑，毛糙。
- 中期: 股骨頭皮質塌陷的早期徵象其內可見死骨、裂隙、硬化和透光區,股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規則,關節腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現皮質增厚或骨膜增生，關節間隙可呈不規則變窄,髖臼關節面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續，股骨頭碎塊可成為關節遊離體。
- 晚期: 股骨頭骨結構完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內有瀰漫或局限性硬化或囊變區，關節間隙變窄，股骨頭增粗,可有關節半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關節面出現硬化並囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。
股骨頭壞死CT表現：
股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。
（1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關節間隙無改變。
（2） 股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內出現大小不等的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊。同時可見股骨頭內，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形，關節間隙寬窄等。
（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內出現大面積的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊不清，股骨頭內大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質硬化或囊狀改變，髖關節間隙變窄或消失。
股骨頭壞死MRI表現：
早期的骨質壞死，壞死區t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號，t2w1上呈中到高信號。
雙線征：死骨外周為t1w1呈低信號、t2w1呈高信號。
五、股骨頭壞死的原因
1.外傷（髖關節骨折）
髖臼
①髖臼骨折：
②髖關節脫位：可導致圓韌帶血管撕裂，複位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。
股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，後期造成不同時期，不同程度的骨壞死。
2.激素（腎病，狼瘡）
- 長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質激素。
- 系統性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側的骨壞死。
- 影響軟骨修復，導致血液中細胞變性，堵塞血管。
3.酗酒（長期，大量）
- 長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。
- 慢性酒精中毒造成體內血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質容易堵塞血管。
- 酒精中毒造成的骨質疏鬆也是引發股骨頭壞死的原因之一。如發現兩髖關節或臀後部、腹股溝區等處疼痛，年齡又在30～50歲，做CT或核磁共振檢查。
4.先天性（發育，先髖）
- 先天性髖關節脫位：半脫，全脫。
- →關節囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致損傷，受壓之後影響供血。
- 發育不良：扁平髖、髖臼發育不良。?→股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。
5.職業病（減壓，地下）
- 航天，飛行，潛水，煤礦等。
- 減壓病：高壓環境作業後減壓不當。
6.其他疾病後期併發症。
關節炎、強脊炎、退行性、骨結核、骨腫瘤等。
分析觀察：
1.關節間隙形態:局限性狹窄、全關節狹窄，強直、增寬、脫位
2.關節面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無皮質骨折;
3.骨質破壞的部位、範圍;
4.壞死骨的形態、大小;
5.囊變區的數目、大小、形態、分布、邊緣有無骨硬化;
6.有無關節積液;
7.關節周圍軟組織腫塊或膿腫的形態、大小、密度;
8.增強後骨內病灶及周圍軟組織腫塊的形態、密度變化等。
關節病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現關節致殘和內臟功能衰竭，使得骨質鬆軟，從而觸發骨變，導致股骨頭壞死。
六、骨壞死病發症
1.骨質疏鬆：股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。
2.肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。
3.軟組織粘連：關節間隙變窄，增生、硬化、塌陷。
4.關節僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。
七、治療方向和治療方式
治療方向
1.解決關節疼痛：休息、活動。
2.恢復關節功能：內外旋，內收外展，前屈後伸。
3.有效控制病情：不再繼續磨損
治療方式
1.保守：藥物、理療
2.微創：D、壓、胞
3.置換：國產進口，列印
DSA
- DSA：數字減影血管造影（Digitalsubtraction angiography）,是通過電腦把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術。
- 過程：穿刺~造影~打葯
- DSA介入治療的禁忌症：病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的異塵餘生較大；有利於顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。
減壓手術
髓芯減壓術是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用於治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過髓芯減壓可降低骨內壓，增加股骨頭內血液供應，同時可剌激減壓隧道內新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復能力常常不足。
傳統的髓芯減壓通常用8～10mm環鑽減壓，較大的減壓孔可達到充分減壓的目的，還可通過刮匙等器械有效清除壞死骨，利於新骨重建，但增加了壞死區塌陷、轉子下骨折、鑽穿股骨頭軟骨等風險；也有研究用3.2mm～3.4mm針行多孔減壓，雖可減小壞死區塌陷、轉子下骨折等風險，但存在減壓不充分及不能有效清除死骨等不足。
骨瓣移植
腓骨或髂骨，取帶血管的骨瓣移植。
乾細胞移植
從患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨壞死區用6mm空心鑽行髓芯減壓術後，將骨髓過濾以去除脂肪及細胞碎屑，以3000r/min將骨髓梯度離心，取中間層採集骨髓間充質乾細胞，細胞計數2.2±0.3×1010L-1，單側收集25mL ~30mL，雙側收集50mL ~60mL，每髖注入25mL ~30mL。用明膠海綿和骨蠟封堵骨道口，盡量減少細胞流失。
骨髓間充質乾細胞成脂分化能力增加，使骨髓內脂肪細胞增多壓迫髓內靜脈，導致股骨頭內血流淤積，骨內壓增高，骨細胞缺氧死亡。由此可見：骨髓間充質乾細胞在股骨頭缺血壞死發生、發展過程中起著重要作用，乾細胞治療可望成為股骨頭缺血壞死的治療策略。
置換手術
髖關節置換之後失敗的原因：（從多到少）
1.感染（過敏流膿，關節腔竇道，細菌感染）
2.無菌鬆動
3.假體周圍骨折
4.脫位
5.股骨頭置換之後磨損疼痛
6.僵直
7.可疑結核
8.不明原因疼痛。
其他治療方式
- 高壓氧：通過呼吸的方式治療
- 臭氧：關節注射
- 鉭棒植入：植入防止出現塌陷
- 微創小針刀：松解關節粘連，緩解疼痛
- 封閉針：激素葯止疼
- 各種小儀器：緩解疼痛
- 止疼葯：口服或外敷
八、骨壞死預防
1、一定要加強髖部的自我保護意識。
2、走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。
3、在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發熱、四肢靈活為度。
4、髖部受傷後應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反覆損傷髖關節。在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要乾過重的活。
5、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。
6、盡量不要養成長期大量飲酒的毛病。
7、對股骨頸骨折採用堅強內固定，同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進股骨頸癒合，增加頭部血運，防止骨壞死，術後應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性的發生。
8、因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，並配合擴血管葯、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫囑自作主張，濫用激素類藥物。
9、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。
10、對職業因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工種並及時就醫。
11、飲食上應做到：不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經常活動等對股骨頭壞死均有預防作用。
股骨頭壞死的原因非常多，股骨頭壞死的預防應從小事做起，而且要持之以恆，當做生活習慣來養成，而不是預防幾天就扔到腦後，那樣是起不到效果的。
九、骨壞死後期鍛煉
1、鍛煉必須動作緩慢，持續有力，逐漸加力。
2、鍛煉應遵照循序漸進的原則，時間從短到長，次數從少到多，力量逐漸加大。
3、鍛煉方法禁止動作過大，用力過猛，禁止強行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。
4、股骨頭肥大，關節間隙消失的患者，應禁止該關節功能鍛煉，避免造成損傷。
十、臨床治癒標準
- 股骨頭壞死臨床治癒，是指股骨頭壞死病人在休息時疼痛癥狀消失，行走時疼痛癥狀消失或不完全消失，負重時無疼痛癥狀或少量負重無疼痛癥狀，髖關節功能恢復正常或好轉，
- X光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻，股骨頭骨組織部分修復，骨代謝穩定，
- 股骨頭形態不再繼續塌陷與繼續破壞。
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