究竟為何「暈厥」？抽絲剝繭，探尋真相

以暈厥為主訴就診的患者臨床上並不少見。暈厥的原因多種多樣，可分為神經介導的反射性暈厥、體位性低血壓、心源性暈厥。

探尋暈厥的原因往往是解決的關鍵步驟，但由於病因多樣，也常常成為臨床上的難題，有些臨床醫生甚至不知從何下手。今天，來自河北大學附屬醫院的馮惠平老師同我們分享了一個病例，讓我們一起抽絲剝繭，探索患者反覆暈厥的真相。

病史

主訴：主因發作性胸悶、心悸伴暈厥發作 4 年，加重 2 小時入院。

現病史：患者男性，77 歲，緣於 4 年前情緒激動後出現胸悶、心悸，自覺心跳不適伴大汗，繼之意識喪失，無胸痛，無頭暈、否認大小便失禁，數分鐘後可自行緩解。緩解後無肢體活動障礙等任何不適，活動無受限，未予重視。

入院前 2 小時前患者精神緊張後突然再次出現上述癥狀，伴小便失禁，意識喪失，呼之不應，可觸及脈搏搏動，給予緊急心肺復甦術。

急查心電圖示：竇性心動過緩，47 次/分，I、AVL 導聯 R 波有頓挫，V1-V6 導聯 T 波低平，血壓 120/90mmHg，給予生理鹽水 500 ml 靜點建立靜脈通路。2 分鐘後患者意識恢復，無肢體活動障礙，言語表達可。

住院後複查心電圖提示：竇性心律， I、AVL 導聯 R 波有頓挫，V4-V6 導聯 T 波雙向或倒置，血壓 214/101mmHg，雙側血壓一致，反覆多次測血壓無明顯下降，給予卡托普利 25 mg 口服，血壓逐漸降至 160/100mmHg 左右。

入院半小時後患者暈厥再次發作，意識喪失、大汗、四肢抽搐，小便失禁，血壓 60/？mmHg，心電圖較前比較：一過性 V3-V6 導聯 T 波倒置加深。緊急給予多巴胺 3 mg 靜推，3 分鐘左右患者意識恢復，無肢體及語言障礙，血壓升至 120/90mmHg 左右。

既往史：既往「高血壓病史」30 年，血壓最高 180/ 90mmHg，長期口服「北京降壓 0 號」降壓治療，血壓控制在 150-160/80-90mmHg；吸煙史 50 年，平均 20 支/日，飲酒史 50 年，飲酒 2 兩/日。無藥物過敏史。

家族史：家族中無同類病患者。

入院查體

查體：T 35.6℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 137/84 mmHg，神清語利，查體合作，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾濕性羅音，心界不大，心率 72 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，腹軟，肝脾未及，叩鼓音，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。

檢查：心電圖示：竇性心律，III、AVF 導聯 rS 型， V4-V6 導聯 T 波雙向或倒置。

未暈厥時心電圖

暈厥發作時心電圖

超聲：主動脈瓣少量返流 二尖瓣少量返流 左室舒張功能減低。

頭顱 CT 回報：1、右側基底節區腔隙性腦梗死 2、腦萎縮。

Holter：竇性心律；最高心率 79 次/分，平均心率 55 次/分，房性早搏，短陣房速；室性早搏；可見T波改變。

化驗：血、尿、便常規正常；血氣分析 氧分壓 127.0mmHg；腎功能 尿素 7.9 mmol/L；BNP：172.0pg/ml；空腹血糖 6.7mmol/L；心肌三項、心肌酶譜正常，除外急性心肌梗死；血脂、肝功能、電解質正常、凝血四項；D 二聚體正常，除外肺栓塞；甲功五項正常。

初步診斷：

1. 暈厥原因待查

1）冠狀動脈性心臟病

急性冠脈綜合征;

2）惡性心律失常；

3）血管迷走性暈厥

2. 高血壓病 3 級 很高危

給予抗血小板、抗凝、穩定斑塊、降壓等治療。

病例特點

1. 老年男性，77 歲，急性發作，病史長達 40 年。

2. 有高血壓病史，長期吸煙、飲酒史。

3. 發作有情緒激動誘因，發作時心率慢，血壓低，小便失禁，意識喪失，出汗。

4. 心電圖：II、III、AVF、V2-6 導聯 P 波雙向或倒置，I、AVL 導聯 R 波有頓挫，V1-V6 導聯 T 波低平。發作時：一過性 V3-V6 導聯 T 波倒置加深。

5. 心臟超聲：主動脈瓣少量返流 二尖瓣少量返流 左室舒張功能減低。

頭顱 CT 回報：1、右側基底節區腔隙性腦梗死 2、腦萎縮

暈厥的鑒別診斷

暈厥的定義：暈厥指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性並能夠完全恢復。發作時因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。

臨床常見的病因：

1. 神經介導的反射性暈厥:

• 血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發，並有典型表現如伴有出汗、面色蒼白、噁心及嘔吐等。一般無心臟病史。

• 情境性暈厥：暈厥發生於特定觸發因素之後。

• 頸動脈竇過敏綜合症:暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇受壓（如局部腫瘤、剃鬚、衣領過緊）。
  

2. 體位性低血壓性暈厥：

• 發作在起立動作後；

  
  

• 暈厥時記錄到血壓降低；

  
  

• 發生在開始應用或調整引起血壓降低的藥物劑量之後。

  
  

• 存在自主神經疾病或帕金森病；

  
  

• 出血（腸道出血、宮外孕）。

3. 心源性暈厥

危險性高，預後差，在暈厥中居第二位。

1）心律失常性暈厥：心電圖具有下列徵象之一可診斷心律失常性暈厥。

• 在清醒的狀態下持續竇性心動過緩(<40 次／min)、反覆竇房傳導阻滯或者竇性停搏 >3 s，並且非體育運動訓練所致；

  
  

• 二度 Ⅱ 型和三度房室傳導阻滯；

  
  

• 交替性左、右束支傳導阻滯；

  
  

• 室性心動過速或快速的陣發性室上性心動過速；

  
  

• 非持續性多形性室性心動過速合併長或短 QT 間期；

  
  

• 起搏器或 ICD 故障伴有心臟停搏。

2）器質性心血管病合併暈厥：當暈厥合併急性心肌缺血（有或無心肌梗死）證據時，可明確心臟缺血相關的暈厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、嚴重的主動脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動脈夾層患者中出現暈厥時，則高度可能為器質性心肺疾病所致的暈厥。

4. 腦源性

TIA、腦乾梗死。

結合本例患者特點考慮：

1. 血管迷走性暈厥

患者發作有情緒激動誘因，發作時心率慢，血壓低，出汗，小便失禁，意識喪失，很象高迷走導致的血管迷走性暈厥，可到上級醫院做直立傾斜實驗檢查。

2. 冠狀動脈性心臟病 急性冠脈綜合征

患者有高血壓、長期吸煙史等冠心病危險因素，暈厥前有胸悶，心電圖胸前導聯 T 波倒置，較前明顯動態演變，心肌酶正常，行冠脈造影明確冠脈情況。

3. 心律失常：發作時心率慢， Holter 最高心率 79 次/分，平均心率 55 次/分，有房速發作，住院監護未發現惡性心律失常且心動過緩大於 40 次/分。

真相大白

為明確病因行冠脈造影：LM 斑塊；LAD 多發斑塊，中段近端狹窄 90%；D1 近中段狹窄 60-70%；LCX 多發斑塊，近中段狹窄 60-70%；RCA 多發斑塊，近中段狹窄 50-60%，PL 分支開口狹窄 90%。三支病變累及前降支、迴旋支、右冠。

擬雙導絲技術對 LAD 行介入治療。手術過程中操作 BMW 導絲反覆嘗試不能引入 LAD 遠端，隨後患者在北京安貞醫院再次行介入治療，於 LAD 成功植入支架 1 枚，術後抗血小板、調脂、降壓、改善冠脈循環等治療，此後患者未再次發作暈厥。

患者反覆暈厥發作考慮與 LAD 病變有關，至此真相大白，明確患者反覆暈厥發作是情緒激動誘發冠脈急性缺血所致。

本文作者：馮惠平，河北大學附屬醫院心內科，主任醫師，醫學博士，從事冠心病、心室重構、心力衰竭等基礎和臨床研究。在中文核心期刊發表文章 20 余篇。

參考文獻

暈厥診斷與治療中國專家共識(2018) 中華心血管病雜誌2019年2月 96-107.