高齡ACS患者如何抗栓？聽聽專家怎麼說

高齡患者是相對特殊人群，其ACS抗栓治療中有著諸多難點。9月7號，在「中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議」上，瀋陽軍區總醫院全軍心血管病研究所心內科的韓雅玲院士就「高齡（≥75）ACS 抗栓治療進展及建議」從以下方面做了介紹。

高齡患者抗栓的特點及難點

1. 全球人口老齡化趨勢增快，其中 75 歲以上高齡老年人> 2 億，高齡（≥ 75）是 ACS 患者死亡的獨立危險因素。

2. 高齡 ACS 患者特點：高出血發生率+高死亡率。

3. 高齡患者的葯代動力學及藥效學呈多樣性改變。

4. 高齡患者易發生出血的機制。

• 血小板數量降低，血小板生成減少，貧血發生率高，凝血功能減弱。

• 血管脆性增加，血管通透性增高，血管壁硬化明顯，對抗栓葯敏感性增高。

5. 高齡 ACS 人群的循證醫學證據十分缺乏。

6. 高齡 ACS 患者臨床特徵複雜。

冠脈病變複雜、合併症多、多葯聯用。

高齡患者抗血小板研究進展

1. 阿司匹林在高齡 ACS 患者二級預防中的作用

一項納入 17000 例 ACS 患者的 Meta 分析顯示：小劑量的阿司匹林（81-100 mg/d）在 ≥ 65 歲的 ACS 患者中，阿司匹林相較安慰劑能夠有效降低 1 年期的 MACE（MACE: 心血管性死亡、非致死性心梗、卒中）發生率，相較於<60 歲的患者作用更明顯。

在老年 ACS 患者二級預防治療中，小劑量阿司匹林具有更重要作用。

2. 氯吡格雷聯合阿司匹林在高齡 ACS 患者中的應用

COMMIT 研究（中國）-高齡亞組分析顯示：在 ≥ 70 歲的高齡 STEM 患者中，氯吡格雷聯合阿司匹林可以顯著降低死亡及複合終點發生率。

3. 替格瑞洛在高齡 ACS 患者中的應用

（1）替格瑞洛在（高加索人為主）高齡 ACS 患者中的應用

PLATO 研究-高齡亞組分析顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中，替格瑞洛與氯吡格雷相比，在抗缺血及出血方面均無明顯差異。

（2）替格瑞洛在東亞高齡 ACS 患者中的應用

KAMIR-NIH 研究顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中，替格瑞洛與氯吡格雷在抗缺血方面無明顯差異。但在出血方面，替格瑞洛的出血發生率顯著高於氯吡格雷。

（3）《替格瑞洛臨床應用中國專家共識》

ACS 特珠人群：根據人群特點選擇治療劑量和維持時間。

• 對於血栓事件風險相對較高的 ACS 患者，如糖尿病、慢性腎臟病及複雜冠脈病變等，抗血小板治應首選替格瑞洛（負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg 2 次/d），與阿司匹林聯合應用至少 12 個月。

• PLATO 糖尿病亞組顯示：替格瑞洛可使主要終點事件的絕對風險顯著減少 1.8%，全因死亡絕對風險顯著減少 1.8%，與總體人群結果一致，且不增加主要出血風險。

• 對於腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據腎功能調整使用劑量，鑒於替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經驗較少，使用時需謹慎。

• 對於 ≥ 75 歲高齡患者，鑒於其出血風臉較高，使用替格瑞洛時需評估出血風險。

• 對於已知 CYP2C19 中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘留高反應者，如無出血高危因素，在進行雙聯抗血小板治療時應優先選擇替格瑞洛。

4 高齡 ACS 患者抗血小板治療策略推薦（降階策略）

• 強效-弱效（將替格瑞洛換為氯吡格雷）

• 雙抗-單抗

• 減少劑量

• 減少支架術後的抗血小板治療療程（從 12 個月減為 3-6 個月）

高齡患者抗凝治療研究進展

1. 依諾肝素在高齡 ACS 患者中的應用

ExTRACT-TIMI 25 研究-高齡亞組分析結果顯示：在高齡組患者中，依諾肝素相較於肝素（UFH）在抗缺血以及出血方面均無顯著差異；在非高齡組中，依諾肝素均顯示出有效性及安全性。

2. 比伐蘆定在高齡 ACS 直接 PCI 中的應用證據

對 4 項 ACS 接受直接 PCI 的 RCT 數據分析結果顯示：在老年或高齡患者中，主要安全性終點（出血事件）比伐蘆定相較 UFH 具有優勢。

高齡患者特殊人群抗栓進展

ACS 合併房顫的高齡患者抗栓治療

RE-DUAL PCI 研究顯示：≥ 80 歲患者中，達比加群（110 mg BID）＋P2Y12 抑製劑相較華法林+阿司匹林＋P2Y12 抑製劑，在抗栓有效性方面結果相當。

總結

1 隨著人口老齡化加劇，高齡 ACS 人群規模及高齡 ACS 患者應用抗栓治療日益增多。

2 高齡 ACS 患者具有高出血風險、高缺血風險、高死亡率等特點，對藥物效果的不確定性較高，抗栓治療存在諸多難點。

3 目前尚缺乏針對高齡 ACS 人群的循證醫學證據，由於其臨床合併症多、依從性差、隨訪困難等因素，進行大樣本 RCT 較艱難，因此當前證據主要來源於亞組分析、事後分析、薈萃分析和註冊研究等，均存在研究方法學上的不足，參考價值有限。

4 應充分考慮患者整體情況，在保證抗缺血效果的情況下，盡量縮短 DAPT 療程（如植入塗層可降解或無塗層冠脈藥物洗脫支架或應用藥物球囊），給予作用相對溫和的藥物種類並及時調整藥物劑量，制定個體化的抗栓治療方案，密切長期隨訪。

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