巧克力囊腫的形成及治療

巧克力囊腫是子宮內膜異位症在卵巢上的表現。患者常有痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、不孕等表現。為什麼會得巧克力囊腫？會引起不孕嗎？

巧克力囊腫的形成及治療

什麼是巧克力囊腫？

巧克力囊腫是子宮內膜異位症的一種，病因尚不是很清楚。目前關於病因的學說有：異位種植學說，在位內膜決定論，體腔上皮化生等。目前「內膜異位種植學說」最受推崇，主要說的是，子宮內膜隨月經血逆流至盆腔部位種植、生長。

若流到盆腔的子宮內膜細胞種植到卵巢上，受到卵巢周期性激素的影響，每月也發生月經樣的出血，但血液由於卵巢包膜無法排出，時間長了便形成囊腫。每月的出血長期沉積在囊腫中，質地粘稠，顏色變為巧克力色，便形成了「巧克力囊腫」。

卵巢「巧克力囊腫」與不孕的關係並不明確，有的女性可能自然懷孕，並不影響生育，似乎囊腫並不一定導致不孕，有的報導，內異症合併不孕的發生率約30%～50%。因此有「巧囊」的不孕女性，還需要檢查其它不孕的原因。

在過去數年裡，對卵巢子宮內膜異位症患者，通常建議進行手術治療，旨在盡量去除病灶。如果巧囊複發，有的醫生還是建議手術。然而最近研究表明，手術切除卵巢子宮內膜異位囊腫，可能降低卵巢儲備功能。因此長期以來，有關卵巢子宮內膜異位囊腫的治療方法仍存在爭議。

(圖：超音波下卵巢巧克力囊腫)

無生育需求的「卵巢巧克力囊腫」如何處理？

卵巢子宮內膜異位囊腫的治療包括藥物治療和手術治療。激素治療就是用長效的GnRH激動劑降調，抑製雌激素讓異位內膜萎縮，但是藥物一停，囊腫又很快又再度生長，且藥物昂貴而副作用大；然而手術切除囊腫又可能會降低卵巢的儲備能力。兩種方法如何選擇，就需要醫生充分評估病人情況，個體化選擇治療方案。

大量證據表明腹腔鏡下卵巢異位囊腫切除術可緩解盆腔疼痛。長期使用口服避孕藥可有效減輕痛經和非周期性盆腔痛，對無生育要求的女性可在卵巢囊腫切除術後使用或長期單用以緩解疼痛。

對一些尚年輕、未婚或暫時不準備生育的女性，痛經癥狀也不是很嚴重，可以期待。當選擇期待觀察時，應注意進行超聲複查，一般是在囊腫第一次被檢查出來的3個～6個月後複查一次，如果短期內囊腫沒有快速生長或聲像特徵改變，就改為每年複查一次。如果合併疼痛，可用短效避孕藥控制疼痛和「巧囊」進展。

只有當一般止痛藥物無法控制疼痛癥狀，合併不孕，囊腫快速生長，或者超聲特徵變得可疑時，才應該考慮手術。對於無癥狀的巧囊，如果囊腫直徑>10 cm，應該進行手術而不是藥物治療，因為遇到意想不到的惡性腫瘤的可能性更高。

（圖：血液長期沉積在囊腫中，質地粘稠，顏色變為巧克力色）

巧克力囊腫合併不孕症應該怎麼辦？

首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除其他不孕因素後，可選擇腹腔鏡手術探查+治療。腹腔鏡手術可提高患者的妊娠率，明確內異症診斷，對內異症的嚴重程度以及不孕的預後進行評估，有助於決定相應的生育指導。

卵巢子宮內膜異位症伴不孕，應當進行個體化治療。目前尚無明確證據表明手術是幫助這類患者懷孕的唯一手段。但是，如果患者存在痛經和盆腔痛癥狀，則有充分理由進行手術治療。

手術首選囊腫剔除術，儘可能去除內異病灶，減少複發率、提高患者術後妊娠率。當然考慮到對患者卵巢功能的保護，手術醫生在儘可能完整剝除囊腫同時，會儘可能保護正常卵巢組織。

術後處理主要依據年齡、術中對內異症類型、分期(r-AFS)情況和生育指數(EFI)評估，選擇期待治療、或/和藥物、輔助生育技術助孕。

通常對於I～II期的內異症（通常不合併有「卵巢巧囊」），年輕，卵巢功能良好，不孕年限不長（<3年）可以期待或採用宮腔內人工授精實驗性助孕；

如果評估為III～IV期的異位症，一般都合併「卵巢巧囊」，通常會建議用GnRH激動劑降調一段時間後，採用試管嬰兒助孕。這是直奔主題，採用成功率最高的助孕方法，儘快懷孕，用懷孕來控制內異症和卵巢「巧囊」的發展。

對於內異症複發或卵巢儲備功能下降者，建議首選輔助生殖技術助孕，不要再耽誤時間。

最後提醒大家：內異症較易複發，在治療結束之後半年至一年是您懷孕的黃金時期，建議您謹遵醫囑指導，積極試孕。

本文作者：

王菁

醫學博士，主治醫師

江蘇省人民醫院生殖中心