值夜班，突然同時來了 3 個血壓 200 多的患者……

急診的班總是波瀾不定，此時應付的是絡繹不斷的平診患者，讓你覺得生活的乏味；彼時就來一波垂危患者，讓你心跳加速、加速、再加速！

不來是不來，一來就來仨！

某個急診的下午也是這樣，連續幾小時都是看絡繹不斷的平診患者，千篇一律的癥狀與體征與醫囑。

突然，寧靜的天空響起一聲悶雷：「醫生，救命啊！」護士將患者引導到搶救室，我快步趕過去一看，原來是一位呼吸困難的老者。

還沒有來得及查看剛進來的患者，又一聲悶雷劃破已經狂風亂舞的天空：「醫生，救命啊！」護士已經將另一位呼吸困難的老者引進搶救室。雖然突然了點，但這種情景急診科醫生也經歷不少，還是可以應付……

「醫生，救命啊！」又來？不是吧！！！嗯，各位猜對了，又是一位呼吸困難的老者！

三位患者前後腳，先看誰？

我們按照先後順序將三位患者分為 A、B、C。由於患者差不多同時入院，不可能同時給三位患者問病史、做體格檢查，所以，第一時間要做的是「視診」：

• 患者 A，一位體型肥胖的老年男性，氣促、大汗淋漓，神志清楚；

  
  

• 患者 B，一位體型肥胖的老年女性，也是氣促，大汗淋漓，意識已經有些模糊；

  
  

• 患者 C，比較特別，是一位年中男性，體型偏肥胖，氣促，神志不清，左側肢體陣發性痙攣。

同時面對三個危重患者，除了要選擇處理先後次序，還要將那些常規必做的醫囑先下：吸氧、心電監護、NS 250 mL 開通靜脈通道……趁護士在執行這些必做項目時我趕緊檢查患者。

首先查看的是患者 C，因為預估可以在短時間內得出診斷。

簡要病史：患者 C，中年男性，有高血壓病史，血壓控制不詳，1 小時前突發頭痛、呼之不應、呼吸急促。

查體：血壓 220/130 mmHg，昏迷狀態，R 30 次/分，左瞳孔 2mm，右瞳孔 3mm，對光反射遲鈍，肺部聽診肺野清，心律 120 次/分，律齊。右則巴氏征陽性。

第二個查看的是患者 B，因為其已經出現意識模糊了。

簡要病史：患者 B，老年女性，體型比較肥胖，自訴有高血壓病史，平時心、肺功能欠佳，3 天前感冒，半小時前出現呼吸困難並意識模糊。

查體：血壓 210/120 mmHg，嗜睡狀態，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5mm，光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布乾濕羅音，HR 130次/分，律齊，雙下肢輕中度浮腫。

患者 A 我留在了最後查看。

簡要病史：患者 A，老年男性，自訴平素有「肺病」病史，3 天前出現感冒癥狀，半小時前出現呼吸困難。

查體：血壓 210/120 mmHg，神清，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5 mm，光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布乾濕羅音，HR 130次/分，律齊，雙下肢輕中度浮腫。

患者 B 和患者 A 的體征非常像，但還是有些區別：患者 A 呼氣時間明顯延長，肺部濕囉音所佔比例較小，濕羅音比較響亮。

同樣是高血壓伴呼吸急促，A、B、C 三位患者，如果是你，會優先處理哪一位？診斷和處理措施又會如何考慮？

冷靜判斷，迅速處理——穩、準、狠！

首先來看患者 C：

患者 C 平時有高血壓病史，血壓控制不詳。1 小時前突發頭痛、呼之不應、氣促。昏迷狀態，血壓極高，呼吸急促，雙側瞳孔不等大，對光遲鈍，心率加快，肺部聽診清音，右則巴氏征陽性。

第一考慮是腦血管意外，合併顱內高壓、腦疝行成。血壓 220/130 mmHg 是繼發性，肺部聽診肺野是清的，呼吸困難暫不支持心肺原因導致，考慮是神經性。

當前首要治療是降顱壓！所以我用了甘露醇及咪達唑侖，同時讓護士留置尿管。

患者 C 在鎮靜及甘露醇脫水降顱壓處理後，血壓回落到 140/100 mmHg，呼吸逐漸平穩，後來行急診頭顱 CT 檢查結果證實是腦出血。

從查體到作出大致判斷，再下達甘露醇脫水降顱壓及咪達唑侖鎮靜醫囑後就轉去處理患者 B，用的時間不足 5 分鐘。

緊接著我們來看患者 B：

患者 B 也有高血壓病史， 3 天前出現感冒，半小時前出現呼吸困難並意識模糊。嗜睡狀態，血壓極高，呼吸急促，雙瞳等大光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布乾濕羅音，心率加快，雙下肢輕中度腹脹。

考慮患者的首要問題是急性左心衰，基礎疾病是高血壓性心臟病，誘因是呼吸道感染！

患者血壓 210/120 mmHg，首要措施是擴管降血壓、減輕後負荷；同時給予嗎啡推注。慮到患者近期有發熱、呼吸急促，皮膚比較乾燥，體內的容量是不足的，利尿葯暫緩給予。

在血壓降到 150/90 mmHg 後，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，肺部囉音明顯減少。

患者 B 需要根據血壓來調整降壓藥劑量，所以處理時間是相對長點，但我在下達嗎啡、硝普鈉擴管起始劑量醫囑後，就轉去處理患者 A。

最後來看患者 A：

患者 A 就躺在患者 B 旁邊，也是呼吸困難、高血壓，不過相對就簡單很多。

患者 A 的體征跟患者 B 有很多相識地方：收縮壓也超過 200 mmHg、肺部也滿布乾濕囉音，也有上感病史。

但患者 A 的基礎疾病在肺，呼氣相明顯延長，濕羅音所佔比例小、音調較響亮。因此首先考慮是慢阻肺急性發作，也許合併肺炎。

此時氣道痙攣是主要矛盾，高血壓是繼發性的。所以我選擇給予甲強龍靜推，異丙托溴銨、沙丁胺純、布地奈德霧化。

患者 A 經過處理後氣促明顯緩解，在沒有給予降壓處理情況下血壓也恢復到 155/100 mmHg。

臨床上很多急症患者都伴有血壓升高，這些患者中，有些需要緊急處理血壓，有些則需給予對症處理、觀察血壓的變化。這種情況如果給予強效降壓治療，反而會讓患者血壓出現一過性驟然下降，發生腦缺血危險。

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