護肝和殺滅腫瘤如何兼顧，肺癌靶向治療需從長計議

EGFR-TKI靶向治療相較於化療具備精準殺死腫瘤細胞的特點，因此近年來已成為越來越多EGFR突變非小細胞肺癌患者的首選治療手段。第一代靶向葯吉非替尼、厄洛替尼，第二代阿法替尼，第三代奧希替尼等藥物的湧現，讓患者擁有越來越多的治療選擇，肺癌真正跨入了「精準治療時代」。

EGFR-TKI相關藥物性肝損傷或比疾病更嚴重

肺癌EGFR-TKI靶向治療除了需要關注無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）、客觀緩解率（ORR）等療效指標，還需要注意EGFR-TKI靶向葯的不良反應，2019年《EGFR-TKI不良反應管理專家共識》指出：「EGFR-TKI導致的最常見的消化系統不良反應主要包括腹瀉和肝損傷」，而腹瀉相對於肝損傷而言，癥狀更加明顯便於發現，並且相對易於管理，而EGFR-TKI相關性藥物性肝損傷（DILI）起病相對較隱匿，臨床表現通常無特異性，一旦發生，影響呈全身性表現，嚴重降低患者生活質量。尤其我國為肝病大國，中國大陸患者的肝臟毒性發生率跟世界其他地區包括日本、中國台灣相比更高，肝功能不良者若同時患有肺癌，更要警惕。

由於目前臨床上尚無可用的特異性治療藥物，一旦發生肝功能受損，對於癥狀較為輕微的患者，迅速停止使用EGFR-TKI靶向葯通常是唯一可能有效的治療。如果為了控制腫瘤進展而繼續用藥，患者則很有可能會面臨肝損傷加重的風險，進而導致急性肝衰竭或亞急性肝衰竭。

明確臨床癥狀，做好隨訪，提早發現

根據目前已公布的不同EGFR-TKI的Ⅲ期臨床研究數據，DILI的發生率為5%~55.3%，≥3級的發生率為0.4%~26.3% 。

DILI的臨床表現相對無特異性，主要根據實驗室檢查來診斷。

臨床癥狀：部分患者可有乏力、食慾減退、厭油、肝區脹痛及上腹不適等消化道癥狀。淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等表現。少數患者可有發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多甚至關節酸痛等過敏表現，還可能伴有其他肝外器官損傷的表現。

實驗室檢查：血清谷丙轉氨酶(ALT)、 穀草轉氨酶(AST)、鹼性磷酸酶 (ALP)、谷氨醯轉肽酶(GGT)和總膽紅素(TBil)等改變，一旦出現白蛋白降低，凝血功能異常通常提示肝臟受損嚴重。因此，EGFR-TKI治療期間需要定期複查肝功能相關指標，以便於早期發現潛在的DILI。

「護肝」和「殺滅腫瘤」如何兼顧

難道在EGFR-TKI靶向治療中，「護肝」和「殺滅腫瘤」就難以兼顧？從臨床實際來看並非如此，只要患者在治療之初能夠從長遠考慮，根據自身情況選擇合適的EGFR-TKI靶向藥物，依然有可能防範於未然，避免肝損傷。

最近在《中國肺癌雜誌》發表的由中國抗癌協會肺癌專業委員會牽頭，組織國內腫瘤科、呼吸科、消化科、皮膚科、中醫科等眾多專家共同擬定的《EGFR-TKI不良反應管理專家共識》（簡稱《共識》）基於多個III期臨床試驗數據，綜合整理出不同EGFR-TKI靶向葯發生藥物性肝損傷的發生率：

當肝細胞受損，谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)數值升高。因此，谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)是判斷EGFR-TKI靶向葯是否導致藥物性肝損傷（DILI）的重要指標 。

從上圖數據可以看出，阿法替尼、厄洛替尼、埃克替尼對肺癌患者的肝損傷都較小，其中阿法替尼發生嚴重肝損傷的概率最低。因此，對於有輕中度肝功能不全、肝炎病史、酒精性肝硬化病史等特殊的肺癌患者人群，使用第二代EGFR-TKI靶向葯阿法替尼，可以兼顧腫瘤治療的長期療效及安全性，避免肝功能進一步惡化。

在EGFR-TKI靶向治療中，肺癌患者在治療早期就要為長遠著想，須權衡抗癌治療的獲益和不良反應的風險，既要避免患者因不良反應停葯從而影響治療效果，也要避免長期用藥所致的肝功能受損。除了開始的藥物選擇，後期的隨訪和定期檢查不可忽視。文章來源於肺癌PD-1及靶向葯等臨床招募公眾號：ai幫幫