針刀醫學臨床診療與解剖班
一
定義
由於頸椎間盤退化，進而發生椎體骨質增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及後縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經、血管或頸脊髓造成各種臨床癥狀的疾病。
二
解剖特點
頸椎功能部門由5個關節構成：兩個關節突關節、兩個鉤突關節、椎間盤。
頸椎椎管內神經組織（脊髓和脊神經）佔椎管容積的較大比例，加上頸椎節段的屈伸、側屈、旋轉活動度較大，使微小的退行性變即可產生明顯的臨床癥狀。
三
病理生理
椎間盤退變
7歲 30歲 70歲
頸椎退行性改變
四
臨床特點
1、發病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢；
2、癥狀表現複雜多變；
3、經常是兩種以上類型的癥狀同時存在，患者主訴較多；
4、反覆發作，進行性加重；
5、與某些內科疾病癥狀相似，需仔細鑒別。
五
病理分期
1、頸椎病前期
X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無明顯臨床癥狀與體征，無需特殊處理，可稱之為頸椎退行性變。此期應囑其注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現癥狀，隨時就診。
2、頸椎間盤症期
單純性頸椎間盤症：椎間盤開始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩，無明顯神經及脊髓受壓體征。
頸椎間盤突出症：突出的髓核刺激或壓迫神經根或脊髓，癥狀和體征的波動性較大，正規的非手術治療有效。
頸椎間盤脫出症：髓核穿過破裂的後縱韌帶進入椎管內，突然出現較重的神經根及脊髓癥狀。早期行非手術治療可緩解，無效則行前路椎間盤摘除加固定融合術。
3、骨源性頸椎病期
增生的骨贅、骨化的後縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經根、交感神經、椎動脈所致。椎管矢狀徑的大小對疾病的發生髮展有重要意義。
中央型——脊髓前方受壓，以運動障礙為主；
側後型——壓迫脊髓側方及神經根；
鉤椎關節型——可刺激或壓迫神經根或椎動脈；
食管壓迫型——椎體前方骨贅壓迫食管，導致梗阻或吞咽困難。
4、脊髓變性期
脊髓長期受壓發生變性。MRI可提示脊髓信號改變或出現空洞。此期手術效果不理想，術前應向患者及家屬言明預後，以免引發不必要的醫療糾紛。
六
分型
神經根型--以上肢感覺及運動障礙為主；
椎動脈型--與頭部位置有關的眩暈；
頸型--以頸、肩部的疼痛不適為主症；
交感型--可表現視覺異常、心律異常、肢體發涼、出汗等多種交感功能紊亂癥狀；
脊髓型--肢體感覺、運動障礙，下肢肌張力增高，病理反射等；
混合型--存在兩種以上上述類型者。
頸椎病的不同癥狀表現
七
診斷
頸椎病的診斷三個因素：
頸椎間盤（或椎間關節）必須存在退行性變；
此種退變影響了相應的脊髓、神經根、椎動脈和交感神經，從而出現了相應的臨床表現；
這些臨床表現與影像學所見的節段相一致。
頸型頸椎病
病因：頸椎間盤病變引起，竇椎神經受壓
癥狀：頸部疼痛、酸脹等不適，放射到枕頂部或肩部。頭頸活動偏向一側時癥狀加重。常與勞累有關。
神經根型頸椎病
病因：椎間盤、骨贅壓迫或關節鬆動刺激神經根而發病。
癥狀：頸神經根性疼痛，伴有頸神經根分布區域的感覺異常，如麻木、痛覺過敏等。
1.具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），其範圍與脊神經所支配的區域一致；
2.壓頸試驗或上肢牽拉試驗陽性；
3.X線片顯示曲度改變、不穩、骨贅；
4.痛點封閉無明顯效果。
5.臨床表現與X線片上異常所見，在節段上相一致；
6.除外TB、腫瘤、胸廓出口綜合症、肩周炎、網球肘、肱二頭肌肌腱炎……
脊髓型頸椎病
病理：脊髓受壓。
病因：中央後突的髓核、椎體後緣骨贅、增生肥厚及鈣化的後縱韌帶等。
下頸椎管相對較小，且活動度較大，故脊髓受壓容易發生。
主要表現為慢性、進行性的四肢感覺及運動功能障礙。
頸椎間盤退行性改變造成脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導功能障礙，分為：
中央型：發病從上肢向下肢發展
周圍型：發病從下肢向上肢發展
半側型：半側運動障礙重，另半側感覺障礙重
交叉型：左上肢及右下肢損害重而右上肢及左下肢損害輕
1.臨床上有頸段脊髓受損表現；
2.X線片上顯示椎體後緣多有增生性骨贅，椎管矢狀徑狹窄；
3.除外、椎管內腫瘤、蛛網膜粘連……
4.必要時做脊髓造影、CTM、MRI。
椎動脈型頸椎病
鉤椎關節增生，對椎動脈產生擠壓或刺激，引起腦供血不足，以頸性眩暈為主要表現。
交感型頸椎病
頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經纖維，引起一系列癥狀者。
頸部不適合併交感神經興奮或抑製癥狀。
食管型頸椎病
吞咽困難：尤其是乾燥之食物
X線平顯示椎節前方有骨贅形成
八
鑒別診斷
椎間孔外的神經卡壓症（胸廓出口綜合症）；
運動神經元疾病（脊髓側束硬化症）；
肩關節疾病；
末梢神經炎；
內耳眩暈及內科眩暈症；
冠心病心律失常等。
九
治療
（一）非手術治療：休息；頸圍固定；抗炎、肌松藥物治療；良好姿勢；伸肌增強鍛煉；物理治療。
頸椎病是由於椎間盤退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導致對神經組織壓迫和產生動力性不穩，非手術治療對此往往無能為力，其實際治療作用較少，而只能夠短期地緩解癥狀。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。
（二）手術治療
手術適應症
1、不穩：單純的退行性不穩很少單獨作為手術適應症；頸椎椎節不穩最好發於C4-5節段，其次是C5-6；頸椎不穩可通過攝頸椎過伸過屈側位片進行觀察；嚴重的不穩可出現半脫位，從而壓迫脊髓，可通過後路手術減壓並行椎節融合，以重建穩定。
2、畸形：頸椎畸形源於椎間盤退變，椎間隙高度的丟失使頸椎前凸減小甚至後突畸形，此時後方小關節接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩。常同時伴有神經的壓迫。通過經前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。
3、壓迫：是最常見的手術適應症。脊髓的壓迫可來自椎節後緣的骨贅、後縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導致脊髓功能的改變和喪失。神經的壓迫可來自鉤突關節、小關節突的骨贅，突入椎間孔或椎間高度的丟失導致的椎間孔變窄。
頸肩痛及牽涉痛不是手術適應症。頸椎間盤退變雖然可以引起明顯的癥狀，但很少導致足以採取手術治療的疼痛，並且非手術治療效果較為理想。
如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩、畸形和神經受壓有關，此種繼發性疼痛有手術適應症。
手術方式
1、經前路頸椎手術
最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術；可進行椎管較廣泛減壓的椎體切除術加植骨融合術；用於單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術；前路顯微椎間盤摘除術；較少採用的用於椎動脈受壓的前路椎動脈減壓術。
前路非融合性椎間盤切除術：用於單純性頸椎間盤突出症。由於手術切除了椎間盤，可導致後期椎間高度丟失，生理前凸改變，椎節失穩，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產生新的癥狀。我們不推薦此術式。
前路椎間盤切除加融合術：一般用於不多於兩個節段的頸椎間盤突出症。由於在椎間盤切除後同時行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復了頸椎的生理前凸，又重建了椎節的穩定，臨床遠期療效較為滿意。
前路椎體切除加融合術：對多節段的頸椎病，如果影像學提示，兩個椎間隙間的骨贅的切除範圍已達到椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時應行前路椎體切除術，以保證對椎管和神經根的減壓。然後進行植骨融合以重建椎體高度和穩定。
關於融合：以前的頸椎前路融合，通常取帶三麵皮質骨的自體髂骨進行植骨。此方法常用於前路椎間盤切除術後的椎間融合，報導有較高的融合率。但遠期可能會出現的高度丟失問題已有較多報導，尤其在行多個椎體切除的患者已不主張採用。頸椎Cage和鈦網融合器的應用可有效解決這個問題。但融合區的剛性過大，從而可能加速鄰近椎節退變的問題正逐步得到人們的重視。
成功的融合，需要一個穩定的環境，所以有必要在融合術後同時行前路鋼板內固定，既可為融合提供椎節間的相對穩定，又有效地維持了椎間高度。
對於鋼板所提供的穩定應看成是臨時穩定，因鋼板在後期有較高的鬆動率。永久穩定只能依賴有效的融合。
放置融合物時必須先撐開椎間隙，以恢復接近生理狀態的前凸，對手術療效具有重要的意義。
前路顯微椎間盤切除術：在完美地解決病變部位的同時，儘可能少地干擾正常的生理結構是每一個外科醫生所追求的。微創手術也許會成為外科手術的一種趨勢。同時也對外科醫生的手術技巧提出了更高的要求。
前路手術併發症：喉返神經損傷引起聲音嘶啞；左側入路操作時損傷胸導管；交感神經損傷引起Horner』s綜合征；頸動脈、椎動脈和頸內靜脈的損傷，出現難以控制的大出血；氣管損傷引起術後氣道阻塞，呼吸窘迫；食管被牽拉後出現術後較長時間的吞咽困難；脊髓及神經根損傷；硬膜囊破裂腦脊液漏；植骨塊脫出、內固定鬆動、融合失敗、假關節形成；供骨區的疼痛。
併發症的預防：術前仔細複習解剖，熟悉手術進路；做好充分的術前準備，明確診斷，選擇合適的術式及入路；術中操作應輕柔，避免暴力；術前備好充足的手術器械，以便能在術中選擇最合適的器械進行精確的操作；術中拉鉤要估計組織的耐受性，及時調整拉鉤的力量和時間。
2、頸椎後路手術
全椎板切除術；椎板成形術： A、Z形椎板成形術； B、單側椎板切開擴大成形術（單開門）； C、中央擴大成形術（雙開門）。
全椎板切除術：能夠使病變節段的脊髓和神經根得到徹底的減壓，近期的效果較好。該術式嚴重地破壞了脊椎的後結構，頸椎趨向不穩，並易發生後突畸形，尤其是年輕人。故該術式正逐漸被放棄。
頸椎椎板成形術：是一種已被普遍接受的較為成熟的手術方法。特點：
1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩；
2、 以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對其的擠壓；
3、 較術前脊柱活動減少了1/3~1/2，但對日常生活沒有影響；
4、脊髓同時獲得廣泛減壓；
5、遠期隨訪療效滿意。
頸椎椎板成形術的適應症：發育性椎管狹窄（椎管矢狀徑在12mm以下者）引起的頸脊髓病變；多椎節的頸椎間盤病變（多於3個節段）；後縱韌帶骨化症（OPLL），病變節段超過3個節段；來自後方的黃韌帶肥厚、鈣化或骨化所致的脊髓壓迫。
手術併發症：硬膜囊損傷，腦脊液漏；脊髓及神經根損傷；硬膜外血腫；椎板成形術固定不確切，導致不能達到骨癒合或「關門」；暫時性肩痛或頸5神經根牽拉綜合征。
十
小結
神經根型頸椎病的手術治療效果取決於診斷的準確性，往往有較滿意的療效。
脊髓型頸椎病的治療效果卻遠不理想。神經學功能的喪失常常是手術的主要適應症。但對於嚴重的慢性脊髓壓迫患者儘管給予徹底的減壓和固定，卻由於脊髓已經發生了難以逆轉的改變，最終妨礙他的恢復。所以術前對手術時機的把握對於術後療效常常具有十分重要的意義。
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附：針刀培訓計劃
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