要命的消化道異物，這三類人最容易吞下

上消化道異物是臨床常見急症之一，佔急診內鏡診療的4%。據《美國毒物控制中心年度報告》，2013年全美新發異物103 737例，佔人體有害物3.99%。我國尚無確切的統計例數，國內學者近5年共報導上消化道異物24 529例，實際例數遠多於此。

成人上消化道異物因誤吞所致者佔95%。我國以魚刺、禽類骨頭、義齒等為主。其他導致吞服異物的原因包括醉酒、精神失常患者或罪犯毒販等蓄意吞服，以及患者服藥時未去除表麵包裝或特殊藥物嵌頓。80%~85%的上消化道異物發生於兒童，以硬幣、電池、玩具等小零件居多。

食管中段的異物最為兇險

約70%~75%的上消化道異物滯留於食管，以入口處最為多見。口咽部、食管內異物患者癥狀較明顯，由於異物造成食管周圍軟組織腫脹並壓迫氣管，常表現為異物阻塞感、噁心、嘔吐、疼痛、吞咽困難等。胃內或十二指腸內異物多無明顯臨床表現。

上段食管異物危險程度較低，而食管中段的異物，因鄰近心臟大血管，最為兇險。有研究表明，食管主動脈瘺的患者死亡率接近100%。因此需特別重視異物的形狀，與鄰近血管的關係以及有無感染的發生，從而選擇正確的治療方式。

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大齡兒童和非精神異常者可主訴明確的異物吞食史，需詳細詢問病史；低齡患兒與精神異常者無法自訴病史，兒童若表現為拒食、流涎與易激惹等，應考慮異物可能。

異物位於口咽部或食管入口上方，可經由喉鏡、額鏡觀察到。對於可疑存在併發症的上消化道異物患者，必要時行實驗室檢查以評估病情：如血常規可提示是否合併感染等。

僅60%~90%的上消化道異物在胸部X光片下可見，食物團塊、木屑、塑料、玻璃、細金屬異物等常表現為陰性結果，且服用鋇劑會影響後續內鏡檢查。

CT對於判斷異物位置及評估危險性有重要價值，其診斷敏感度為70%~100%，特異度70%~94%。擬診上消化道異物而額鏡、喉鏡或影像學檢查結果陰性的患者，需進一步行胃鏡以明確診斷，並給予相應治療。

03 一至兩成消化道異物需內鏡處理

對於能夠耐受內鏡操作、預計不能夠自然排出的患者可行普通胃鏡取出，不能配合或存在高危異物的患者可全麻插管下行胃鏡異物取出。

當患者存在重要臟器嚴重疾病或異物引發各種風險如大出血、感染等，需經過嚴密的評估以及多學科的聯合會診，共同制定解決方案。

如異物穿孔至血管壁時，若無感染的發生，可在胸外科保駕下行內鏡取出，且術後行CT檢查有無外傷性假性動脈瘤，如有則需血管介入科處理；若有感染，需內鏡聯合介入科，在取出異物的同時，迅速放入全覆膜支架封堵瘺口。

目前內鏡下處理異物的方法主要是通過異物鉗取器械來進行異物的取出。常規的方法是利用內鏡下的活檢鉗、鼠齒鉗等夾取異物，通過旋轉、退鏡等特殊的手法取出異物。特殊異物如尖銳異物需要外套管、保護套或透明帽來防止異物取出時對消化道壁造成損害。

對於較大難以鉗取的異物，可採用圈套器、取石網籃或網兜來處理。同時也有在異物鉗取器械的鉗子末端加上橡膠塗層，以增加表面摩擦力，用以處理表面較為光滑，容易滑脫的異物。

帶有磁體的器械，可通過磁力將金屬異物取出。對於有孔或環狀異物，可採用球囊擴張法，通過球囊擴張形成的阻力對異物進行固定取出，也可利用活檢鉗將絲線牽拉入孔後，用線對異物進行牽引固定，更加有效的取出異物。

兒童由於缺乏健全的認知和表達能力，吞服異物後家長們沒有引起足夠的重視，長時間異物的機械壓迫或化學性的腐蝕會嚴重損傷黏膜，甚至穿孔，後期形成嚴重狹窄。

曾有一例誤服玩具磁珠的患兒，磁珠吸附於食管和胃底，形成穿孔；另一例患兒誤服紐扣電池，受電池長時間腐蝕，食管壁嚴重充血水腫，異物嵌頓於食管入口，形成了高位食管氣管瘺。

小兒的食管氣管瘺是危及生命的嚴重併發症，兒童由於肺活量小，形成食管氣管瘺後，吸入的空氣約有50%進入食管，導致氧飽和度下降，呼吸困難，同時，食管內容物也會進入肺部，引起嚴重的肺部感染。

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傳統的兒童高位食管氣管瘺的治療需要通過氣管插管在ICU觀察數月，讓瘺口自然癒合。

隨著內鏡治療技術的飛速發展，對於＜2 cm的新鮮穿孔或瘺口可通過鈦夾、OTSC等方法進行關閉。當穿孔及瘺口直徑＞2 cm時，可在內鏡直視下的兩點定位法置入覆膜支架，打破了傳統高位氣管瘺無法用支架治療的禁區。穿孔和瘺口封堵後，對於存在感染的，需要胸腔外引流。

隨著內鏡縫合技術的發展，有的瘺口也可採用overstitch進行封閉。如果異物導致食管狹窄，可通過內鏡下探條或球囊擴張治療。

需要注意的是，兒童食管擴張時間應控制在10~120 s，每次擴張不超過2倍拇指大小，兩次擴張的間隔時間需3 d以上。擴張存在較高的複發率，約30%~40%患者需要進行反覆擴張。

內鏡下擴張聯合局部注射類固醇激素可減少擴張次數，減少擴張頻率。有報導稱，對於頑固性的食管狹窄，全身應用類固醇激素也能夠達到治療目的。

近年來，我們首次在國內利用擴張聯合絲裂黴素注射治療食管狹窄，已有5例獲得成功。之後團隊又開發出擴張聯合博來黴素注射療法治療成人食管狹窄，也取得了令人滿意的療效。

對於長段的食管狹窄，團隊首創的自體食管黏膜移植法獲得初步成效，目前正在進一步的研究中。

消化道異物重在預防

消化道異物常可通過預防來避免。對於兒童、老年或精神失常者，監護人要盡到看護責任，提高防範意識，使其遠離易吞服的異物。當前二胎政策的開放，家長們也需要正確教育大小孩不要隨意給小小孩餵食任何東西。蓄意吞服異物的患者，也需加強監管，並作好宣教工作。

總之，一旦懷疑有難以排除的消化道異物，應及時就醫。可經內鏡處理的異物，需經過嚴密的評估，特別是複雜的異物，需前往大的消化內鏡中心尋求經驗豐富的內鏡醫生的幫助。

內鏡下的異物取出對患者來說是命懸一線，對醫生而言是如履薄冰。內鏡醫生精準判斷、膽大心細，採用正確的手法，才能以最小的損傷救治患者。

《醫師報》4月25日13版

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編輯：霍元傑 審核：裘佳 賈薇薇

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