中國兒童B肝是怎麼感染的？預防接種，B肝疫苗千萬不能漏

【編者按】常常有家長諮詢孩子B肝疫苗接種的相關問題。有幸邀請到復旦大學附屬兒科醫院感染科專家沈軍主任談談B肝疫苗接種的問題。

中國兒童B肝是怎麼感染的？

中國兒童感染HBV主要在圍產期。

攜帶HBV母親產兒如不採取預防措施，90%嬰兒會發生急性HBV感染；其中95%進展為慢性感染，約有25%因肝硬化或肝癌而過早死亡。

常用的B肝疫苗極其安全，其對HBV所有血清型和基因型的效力均大於90%，通過全球疫苗接種有可能根除HBV感染，但5%-10%的人對現有疫苗無應答。

疫苗有哪些類型

單抗原（單價）疫苗

1.不含佐劑的重組單抗原疫苗：按來源分3種。酵母菌（上世紀90年代後至今，證明安全有效，全世界主要使用疫苗），來自血漿（上世紀80年代已棄用），哺乳動物細胞來源（未普及，不常規推薦）；

2.含佐劑的重組單抗原疫苗：國內未上市，國外用於18周歲以上。

聯合（多價）疫苗

酵母菌來源的重組B肝疫苗可以分別與A肝疫苗、白喉、破傷風類毒素、無細胞百日咳、脊髓灰質炎滅活疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗聯合，組成聯合疫苗。

多價疫苗的免疫原性與單價疫苗相似，能減少接種次數，從而提高依從性。

疫苗互換性：盡量使用同一廠家生產的疫苗，特別是系列接種的前3劑。如原有疫苗無法獲得，或不清楚，按現可獲得B肝疫苗接種。目前的研究提示，用不同的品牌完成基礎免疫系列接種，疫苗的安全性或免疫原性無不良影響。

接種策略

1.所有新生兒都應接種B肝疫苗，不管母體HBsAg情況

接種部位新生兒為大腿前外側肌肉內或上臂三角肌肌內注射，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內注射。

2.母親HBsAg陽性或存在其他HBV感染證據（HBV DNA陽性、HBeAg陽性、已知慢性B肝感染）：主被動聯合免疫。

注意：無論體重和胎齡多少均需在出生後12小時內，在2個不同部位，對新生兒同時給予B肝疫苗和B肝免疫球蛋白（HBIG）；

• 出生體重≥2kg，分別在1月齡、6月齡時接種第2劑和第3劑；

  出生體重＜2kg，需再接種3劑（共4劑），分別在生後1個月、2-3個月和6-7個月時分別接種第2、3、4劑

• 主被動聯合方案保護效力為95%，約5%的新生兒仍會被感染；但如未進行免疫預防，圍生期感染率為90%；

• 在9月齡至12月齡時檢測HBsAg和HBsAg抗體。

3.母親HBsAg陰性，嬰兒出生體重≥2kg

第1劑：出生後24小時內；第2劑：1月齡；第3劑：6月齡，按照0、1、6方案；

• 出生後第1劑疫苗只能使用單抗原B肝疫苗。第2、3劑可選單抗原疫苗或聯合疫苗；

• 接種聯合，可能會總共要接種4劑（因DTaP和IPV疫苗在2月齡、4月齡和6月齡接種），但免疫原性同3劑疫苗；

• 出生體重≥2kg早產兒對B肝疫苗應答同足月兒相當。

4.母親HBsAg陰性，嬰兒出生體重<2kg

可在出院時或1月齡時接種第1劑，第2劑：2月齡；第3劑：6月齡。

5.補種疫苗

• 未接種或未完成B肝疫苗全程接種；

• 未知或不確定疫苗接種狀態；

• 血清學檢查結果無充分免疫應答（HBsAb<10mU/mL）；

• 既往接種不規範：兩劑的接種間隔時間過短（第1劑和第2劑的接種間隔<4周；第2劑和第3劑的接種間隔<8周；或第1劑和第3劑的接種間隔<16周）；

• 生後基礎免疫系列接種最後一劑的時間早於24周齡；

• 原有接種方法和/或部位不正確：非肌肉注射，在大腿前外側或三角肌以外部位接種;

• 新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，或20μg中國倉鼠卵巢細胞（ Chinese hamster ovary，CHO）重組乙型肝炎疫苗。

6.具有既往感染標誌的患者無需接種或補種疫苗

具有既往HBV感染（抗HBc和抗HBs均陽性、或HBV DNA陽性、HBeAg陽性、HBeAb陽性）患者，即使其抗HBs滴度低，也不需接種B肝疫苗。單純抗HBc陽性，建議完整的B肝疫苗系列接種，或補種。需注意6月齡前，母傳抗體導致陽性可能，這類兒童抗HBs滴度低，也需接種或補種。

疫苗用法用量

• 按照不同疫苗說明書使用；

• 國內批準上市B肝疫苗的製劑見表2。

疫苗接種前血清學檢查

• 正常程序接種前，不需常規進行接種前的血清學檢查；過去已感染或免疫接種成功（HBsAb>10mU/mL）的兒童，再次接種出現不良反應的風險不會增加；

• 對於HBV感染風險較高的兒童，接種前進行血清學檢查，可以發現急性或慢性HBV感染，或對HBV感染已有免疫力而避免不必要的接種；

• 建議對HBV感染家庭成員暴露兒童，每年進行血清學和ALT/AST檢查，HBsAb<10mU/mL兒童需加強接種。ALT/AST升高兒童，需評估是否存在HBV感染或其他肝病。

疫苗接種後血清學檢查

• 當前B肝疫苗（單價或多價）的應答率最高為95%，免疫功能正常兒童，一般沒必要在疫苗接種後常規檢查以證實是否發生抗HBs的血清轉化；

• 長期血液透析患者、其他免疫功能低下的患者（包括HIV感染者）和有反覆暴露HBV風險的兒童，應在基礎B肝疫苗系列接種完成後1-2個月進行檢查；

• HBsAg陽性母親產兒，應在9-12月齡時檢查；若有接種延遲，應在最後一劑接種後1-2個月檢查；

• 補種兒童，在補種後1-2個月檢。

特殊兒童

• 免疫功能受損（包括HIV感染、使用激素或免疫抑製劑）、造血乾細胞移植、器官移植等患兒，可能對B肝疫苗產生的免疫應答減弱；

• 在接種最後一劑基礎B肝疫苗系列後1-2個月，推薦進行血清學檢查(抗HBs)來確定是否需要複種，HBsAb<10mU/mL兒童需加強接種；在補種後1-2個月檢查。

完成基礎免疫系列接種或補種後HbsAb仍<10mU/mL兒童

• 仍有可能被感染，需加強；

• 首選方案是再接種1劑B肝疫苗，並在1-2個月後檢測抗HBs和HBsAg；對於額外接種1劑B肝疫苗後HBsAb仍<10mU/mL的HBsAg陰性嬰兒，應再接種2劑，2劑之間至少間隔8周，最後一劑接種後1-2個月再複查抗HBs和HBsAg；

• 替代方案是再接種3劑B肝疫苗（立即注射第1劑、1-2個月後注射第2劑、6個月後注射第3劑），並在最後一劑接種後1-2個月複查抗HBs和HBsAg；

• 根據具體臨床情況，選擇首選或替代方案；

• 完成兩輪B肝疫苗全程接種後HBsAb仍<10mU/mL的HBsAg陰性兒童，只能視為"無應答者"，有可能感染HBV。現有數據並未提示再額外接種B肝疫苗對兒童有益。

疫苗效力和保護時間

• 一般以HBsAb≥10mU/mL認為對HBV有免疫力，該數值水準的選擇具有一定的主觀性；

• 完成基礎免疫程序後，疫苗應答率可達95%；在肝硬化或慢性腎衰竭、器官移植受者、乳糜瀉兒童及免疫抑製患者中，應答率顯著減低。在長期血液透析患者中，重組疫苗的應答率為50%-60%；

• 免疫功能正常兒童，接種後HBsAb滴度也會逐漸降低，但保護作用的持續時間較長。對首次疫苗系列接種產生應答的個體，疫苗的保護效應估計可持續長達20年；即便是在HBsAb水準減少或無法檢出，由於記憶細胞的激發和長期的細胞免疫，疫苗仍可保護部分接種者不感染HBV，但我們推薦HBsAb<10mU/mL所有≤18周歲兒童補種疫苗。

疫苗不良反應

• B肝疫苗是安全的；

• 主要是輕微的局部和全身反應。最常報導的相關不良反應為注射部位疼痛（3%-29%）、紅斑（3%）和發熱>37.7°C（1%-6%）。

疫苗禁忌症

• HBV疫苗禁止用於對酵母菌或任何疫苗成分有超敏反應病史者；

• 急性中度至重度疾病患者，慎用B肝疫苗，應推遲接種時間直到康復，以避免疫苗的不良反應可能使基礎疾病加重，也避免基礎疾病的表現與不良反應相混淆，造成診斷困難；

• 多發性硬化、吉蘭-巴雷綜合征、自身免疫性疾病或其他慢性疾病病史非疫苗接種的禁忌證，妊娠和哺乳也不是禁忌證。早產兒和HIV感染者均能接種。

暴露後免疫

• 未進行或未完成免疫接種的兒童及青少年如果接觸血液或傳染性分泌物（如，咬傷、針刺傷、性侵害），推薦進行暴露後B肝免疫接種，必要時HBIG注射。

尚需解決的問題

1. 對無應答兒童疫苗接種策略研究。

2. 待移植等特殊兒童，可能的快速免疫程序。

3. HBV S基因突變株發生「逃逸性」感染的相關研究。

復旦大學附屬兒科醫院B肝疫苗門診介紹

經衛生部的批準及國內有關專家的大力支持，在兒科醫院段恕誠教授組織籌備下，於上世紀八十年代初科內成立B肝疫苗阻斷HBV母嬰傳播的研究課題小組，並開設當時國內唯一由兒科醫生諮詢並可當場予疫苗接種的B肝疫苗門診，至今近四十年。

現B肝疫苗門診固定三樓C區每周一下午，需接種疫苗兒童，請帶好預防接種卡。

1.中國疾病控制中心：http://www.chinacdc.cn/

2.中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會。慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）。

3.實用疫苗學. 刁連東、孫曉東主編.上海科技出版社，2015.1.

4.UpToDate臨床顧問。

5.WHO：https://www.who.int/topics/immunization/en/

6.WHOB肝疫苗立場文件：https://www.who.int/ immunization/ Hepatitis_B_ revised_ Chinese_ Nov_09.pdf?ua=1

7.美國CDC：https://www.cdc.gov/vaccines/

8.美國IDSA：https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/ immunizations/Pages/Immunizations-home.aspx?

9.疫苗行動聯盟：http://www.immunize.org/

撰文： 沈 軍;校稿：王建設