程蔚蔚教授：妊娠期甲狀腺功能異常如何應對？

一文讀懂妊娠期甲狀腺疾病診治！

整理｜Daisy

來源｜醫學界婦產科頻道

2017年1月，美國《甲狀腺》雜誌刊登了美國甲狀腺學會（ATA）、歐洲甲狀腺協會、美國婦產科醫師學會以及母胎醫學會共同發布的《2017年妊娠期及產後甲狀腺疾病診治指南》。

《指南》更新主要涉及妊娠期甲狀腺功能檢測、妊娠期甲狀腺毒症、妊娠期甲狀腺功能減退、甲狀腺抗體與自然流產或早產、碘營養的臨床指導、產後甲狀腺炎、甲狀腺結節與甲狀腺癌等疾病的診斷和臨床管理、不育女性甲狀腺功能、妊娠甲狀腺疾病篩查以及未來研究方向等方面。其中，臨床上更為關心的問題是：孕前準備做些什麼？甲狀腺功能異常對胎兒的影響是什麼？妊娠期監測以及產後管理需要注意哪些問題？

其中對於妊娠期監測和對胎兒的影響，是重中之重！

2018年7月15日，第三屆東方婦產科論壇在上海國際會議中心順利召開。會上，上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院程蔚蔚教授帶來了題為《妊娠期甲狀腺功能異常的臨床判斷與思考》的演講，並於會後接受了《醫學界》的採訪。

甲減主要是對胎兒智力的影響，可損害嬰兒的神經系統認知功能的發育，還可增加子癇前期、早產、低出生體重和流產等風險；甲亢對胎兒的影響主要是也可通過母體內的抗體作用引起新生兒甲亢的發生，增加母體懷孕不良結局發生的風險。

2017年中華醫學會內分泌學年會（CSE）推薦：根據我國國情，支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門進行甲功監測，篩查時機選擇在8周以前，支持在妊娠前開展甲狀腺指標篩查，這些指標包括：

促甲狀腺激素（TSH）

遊離甲狀腺激素(FT4)

甲狀腺球蛋白（TG）

甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

甲狀腺結合球蛋白（TBG）

甲狀腺過氧化物酶（TPO）

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

其中FT4作用格外重要，它可以經過胎盤，雖然通過量很少，卻對胎兒的生長髮育發揮著極其重要的作用；TSH是反應甲狀腺功能狀態最為敏感的指標，而TgAb和TPOAb則為自身免疫性甲狀腺炎的指標，且與甲狀腺受損程度呈正相關。在橋本氏甲狀腺炎患者中，隨著甲狀腺濾泡萎縮退化，這兩個指標也會隨之下降。

妊娠期女性的甲狀腺可通過甲狀腺激素的變化和下丘腦-垂體-甲狀腺激軸的調節以適應孕期逐漸增加的代謝需求。在妊娠早期，由於人絨毛膜促性腺激素（HCG）濃度明顯升高，刺激了促甲狀腺激素（TSH）受體，使妊娠早期TSH分泌減少，進而刺激T4分泌，導致FT4增加，FT4的增加又會反饋抑製下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH，能夠促進TSH的分泌）的分泌，進一步使TSH分泌減少。

上述妊娠期生理性的變化，使得妊娠期TSH下降了20%~30%，FT4升高了10%~15%，這也決定了妊娠期甲狀腺功能的TSH參考值範圍的特殊性，無法和正常人共用參考值。

妊娠期婦女生理性改變決定了TSH上限參考值的特殊性，這給如何在臨床上診斷甲減也帶來一定的困擾。2011年的ATA指南提出診斷妊娠期甲減TSH的上限值在妊娠早期為2.5mU/L，妊娠中晚期為3.0 mU/L。2017年ATA指南推薦建立不同時期參考值範圍，無法建立TSH特異性參考值範圍，則參考值上限則定為4mU/L。其實早在2012年我國的《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南中》就已經推薦各部門或地區建立自己的標準參考值。

表註：由於檢測方法和試劑不同，臨床評估FT4值的不準確性，為了更好地評估妊娠甲狀腺激素水準，2017年ATA指南推薦16周後檢測FT4值。

■ 監測：首先備孕時如果已經是甲減的婦女，在確保甲狀腺功能恢復正常後妊娠，妊娠期間繼續口服左旋甲狀腺激素（L-T4），妊娠期間監測甲狀腺功能，妊娠1~20周每4周監測一次，妊娠26~32周至少監測1次，產後6周複查。

■ 治療：妊娠期確診甲減的婦女，應起始L-T4治療，L-T4起始劑量為50~100ug；而針對亞臨床甲減的情況，則推薦妊娠婦女TSH≥2.5mU/L應該評估TPOAb。根據TSH水準和TPOAb是否陽性評估是否應用L-T4治療，具體治療策略見下圖：

■ 目標：治療目標為孕早期TSH<2.5mU/L,孕中晚期TSH<3mU/L。

■ 監測：對於患有甲亢或者既往有甲亢的婦女，妊娠前可考慮手術或者抗甲狀腺藥物（ATD）治療，治癒後停藥方可妊娠；而針對妊娠期發生的甲亢，2017年我國CSE和美國ATA意見不同，我國CSE認為妊娠期甲亢需要控制，選擇抗甲狀腺藥物（ATD）治療的婦女，FT4和TSH應當每2~6周監測一次，而2017ATA推薦妊娠期和擬妊娠期出現甲亢情況需要分階段治療，適時停葯，這裡以我國CSE觀點為準。針對亞臨床甲亢，由於其與不良妊娠無明顯關係，建議密切監測即可。

■ 治療：妊娠早期選擇丙硫氧嘧啶，妊娠中晚期選擇甲巰咪唑。

■ 目標：使血清FT4接近或者輕度高於參考值的上限。

註：

在進行甲亢診斷時還應注意，應排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）的情況。 SGH的發生與妊娠劇吐有關，一般發生在妊娠早期（8-10周），表現為心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀；血清學檢查提示FT4、總甲狀腺素（TT4)升高，TSH降低，但是甲狀腺自身抗體陰性，且SGH的婦女無甲狀腺疾病史。

妊娠期還有其他的一些問題，如妊娠期甲狀腺抗體陽性，甲狀腺功能正常，單純的低TT4症等，這些大都無需進行相關處理，定期監測即可。

當然，準媽媽們，出現上述問題時切莫慌張，需要了解更多，還是需要顧問醫生，配合醫生，沉著應對，共同迎接健康的天使降臨！

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