《狂犬病預防控制技術指南》（2016版）

摘自《狂犬病預防控制技術指南》（2016版）暴露後處置

2.1 暴露後預防處置的內容包括：

①儘早進行傷口局部處理；

②儘早進行狂犬病疫苗接種；

③需要時，儘早使用狂犬病被動免疫製劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。

2.2 判定暴露級別後，應根據需要儘早進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應當採取的處置措施並獲得知情同意後，採取相應處置措施（詳見表3）。

①判定為I 級暴露者，無需進行處置；

②判定為II 級暴露者，應立即處理傷口，並按相關規定進行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露後處置中疫苗接種的內容）；

③判定為III 級暴露者，應立即處理傷口，並按照相關規定使用狂犬病被動免疫製劑，並接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露後處置中疫苗接種及被動免疫製劑的內容）。

（1）傷口的外科處置

暴露後處置有兩個主要目標，一是預防狂犬病的發生，二是預防傷口發生繼發細菌感染，促進傷口癒合和功能恢復。對於II 級和III 級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內部進行徹底的沖洗、消毒以及後續的外科處置，這對於預防狂犬病發生，避免繼發細菌感染具有重要意義[6, 18, 136]。

傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及後續的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。

①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗。最後用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留[6, 31, 37, 137, 138]。

②消毒處理：徹底沖洗後用稀碘伏（0.025%～0.05%）[130]、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）[139]或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒塗擦或消毒傷口內部。

③外科處置：在傷口清洗、消毒，並根據需要使用狂犬病被動免疫製劑至少兩小時後，根據情況進行後續外科處置[6]。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素。

普通創傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情複雜、軟組織損傷嚴重、合併症多、細菌感染率高等特點，目前尚無統一的外科處置規範[139, 140]。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業，各專業在開放傷口處置上均有各自的原則或規範。因此，嚴重、複雜的動物咬傷傷口的後續外科處置，最好由專科醫生或在專科醫生協助下完成。

A.外科清創術：所有嚴重的咬傷傷口（如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等）均需進行徹底的外科清創術。術前要根據傷口部位、手術大小及方式等選擇合適的麻醉方式（如局部麻醉、區域麻醉、複合麻醉或全身麻醉），手術按照標準的外傷清創術原則進行[141]。

B.組織修復：咬傷所導致的重要器官、組織（如：神經、肌腱、骨、關節、血管等）損傷，應根據受損器官組織的具體情況（如受損程度、感染可能性、修復難度等）、相應專科的處置原則，選擇進行I 期修復、II 期修復或延期修復。

C.傷口關閉及抗生素使用：傷口是否進行I 期閉合以及是否預防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時間、傷口嚴重程度、傷口部位、致傷動物、傷口類型、傷者基礎健康狀況（如年齡和基礎疾病：糖尿病、免疫功能受損、長期使用免疫抑製劑、激素等）以及醫生對動物咬傷傷口處置的經驗等[30, 32, 38, 142-149]。上述因素均可影響傷口繼發細菌感染的風險。

暴露於犬、嚙齒類動物，以及位於頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口[37, 39-43, 150, 151]屬於繼發感染的低危因素。而暴露於貓、靈長類、豬等動物；位於手、足、脛前、關節部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合併糖尿病、外周血管病、應用激素及免疫抑製劑、免疫性疾病、營養不良、放化療等基礎疾病等均屬繼發細菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免I 期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創面，3-5 天后根據傷口情況決定是否進行延期縫合或II 期縫合，必要時可以預防性使用抗生素。

早期許多文獻建議對傷者常規預防性使用抗生素。近些年的文獻報導顯示，預防傷口感染的關鍵在於儘早進行徹底的傷口清洗、清創及傷口閉合或覆蓋。及時正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口的細菌感染率[143-147]。文獻研究提示，對於細菌感染低危者，在對傷口進行徹底清洗、消毒和清創後，與II 期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，I 期閉合傷口並不增加傷口的感染率，且縮短了傷口癒合時間，癒合後瘢痕更小。也有許多研究顯示，常規預防性使用抗生素並未令咬傷患者受益[152-155]。

不推薦對所有的III 級咬傷病例預防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現傷口感染的病例可預防性或治療性使用抗生素。抗生素最好根據傷口分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇，推薦使用含有β-內醯胺酶抑製劑的β-內醯胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素[37,39-43, 150, 151, 156-166]。

D.存在感染高風險因素者，傷口內應放置引流條或引流管，以利於傷口汙染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發感染，可用透氣性敷料覆蓋創面。如必須縫合，應採取鬆散稀疏的縫合方式，以便於繼續引流。

如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫製劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫製劑。

存在感染高風險因素者，應根據傷口狀況、傷者基礎免疫情況（破傷風類毒素）、距離最後接種時間等，酌情進行抗破傷風免疫預防處置。