成人支氣管哮喘的特點及研究進展

部門：無憂文秘

全球哮喘防治創議（GINA）指出支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種異質性疾病，其發病年齡也是其異質性表現之一，不同年齡段發病的哮喘臨床特點及預後不同。通常成年前（<18歲）無哮喘病史，成年後首次發病的哮喘為成人哮喘。與青少年期（12~18 歲）起病哮喘相比，成人哮喘中女性發病率高，具有非特應性，多和職業暴露有關，並伴有肺功能快速下降，對標準化的哮喘治療反應差，預後不佳，且成人哮喘易被誤診或忽視。目前臨床上對青少年期起病哮喘研究較多 ［1］ ，而對成人哮喘關注較少。因此，本文現對成人哮喘的特點及研究進展綜述如下。

1　成人哮喘的臨床特點

兒童期或青少年期起病的哮喘是典型的過敏體質，患者多有家族哮喘史或過敏史，對糖皮質激素治療的反應性較好，且預後較好。有研究顯示，與兒童哮喘相比較，成人哮喘和過敏的相關性較弱 ［1］ ，大部分患者疾病進展快，預後較差 ［2］ 。雖然成人哮喘患者大部分有過敏史，半數以上患者合併過敏性鼻炎，部分合併濕疹，但過敏的比例顯著低於兒童期起病哮喘；成人哮喘發作的主要誘因是感染，兒童期起病哮喘發作的首要誘因為接觸過敏原 ［2］ 。2004 年 MIRANDA 等 ［3］ 根據起病年齡將哮喘進行分類，發現早期起病哮喘患者過敏情況更明顯。RANTALA 等 ［4］ 研究發現，近期有下呼吸道或上呼吸道感染者發生成人哮喘的危險性顯著增加，OR 值分別為7.18 和 2.26。以上結果說明過敏仍是成人哮喘的主要發病因素之一，但與兒童期起病哮喘相比，其因過敏誘發的比例相對較低。進一步說明除過敏因素外，感染等原因也是促進成人哮喘發生、發展的因素之一。

與青少年期起病哮喘相比，成人哮喘發作時氣流阻塞較大，預後不佳，對標準的哮喘治療反應差。JENKINS 等 ［5］ 研究發現，與兒童期起病哮喘相比，成人哮喘患者肺功能損害程度較重，且與哮喘發病時間無關。RNMARK 等 ［6］ 隨訪 20歲以後發病的哮喘患者發現，成人哮喘很少有緩解，發病時年齡與哮喘的嚴重程度有關。

JENKINS 等 ［7］ 研究顯示，兒童哮喘患兒肺功能損害程度與病程有關，成人哮喘患者肺功能損害程度與哮喘病程無關。該研究還發現，成人哮喘組與兒童哮喘組第 1 秒用力呼氣末容積佔預計值百分比（FEV 1 %）下降程度間無差異，且成人哮喘組患者 FEV 1 % 與病程無明顯相關性。提示成人哮喘的肺功能下降速率遠快於兒童哮喘。AMELINK 等 ［8］ 研究發現，無過敏因素的成人哮喘男性患者有發展為持續性氣流受限的危險。

2　哮喘風險因素和發病機制

雖然任何年齡段起病的哮喘的病因均未十分明確，但是成人哮喘的一部分風險因素是確定的，包括空氣汙染、職業暴露、吸煙、氧化應激、社會心理因素、鼻炎、鼻竇炎、呼吸道感染、酒精攝入、肥胖、女性等。

2.1　空氣汙染　越來越多的文獻表明汽車尾氣造成的空氣汙染（NO 2 和 PM2.5）會增加成人哮喘的發病率 ［9-11］ 。空氣汙染和哮喘關係的研究多針對兒童哮喘，而成人哮喘和空氣汙染的關係是否有不同的機制尚不明確。老年婦女長期暴露於汽車尾氣和工業廢氣造成的空氣汙染中會增加其呼出氣和誘導痰的炎性標誌物〔白三烯 B4 和腫瘤壞死因子（TNF）-4〕。NO 2 是自由基也是 PM2.5 的特殊成分，可以引起機體的氧化應激，而氧化應激已經被認為是空氣汙染造成哮喘的原因 ［12-13］ 。另外，基因的多態性可能在因空氣汙染導致哮喘的過程中起到一定作用 ［14］ 。但空氣汙染造成哮喘的機制尚不明確，需要進一步研究證實。

2.2　職業暴露　相當大比例的新發哮喘和職業暴露有關，職業性哮喘佔成人哮喘的 10%~25% ［15-16］ 。職業性哮喘分為過敏性哮喘和刺激物引起的哮喘。職業性哮喘的誘發物包括高分子量蛋白和低分子量化學物質。不同的刺激物通過不同的機制誘發哮喘，如 IgE 和非 IgE 機制。其中高分子量蛋白引起的哮喘（由 IgE 介導）是職業性哮喘的主要類型 ［17-18］ 。據報導，20%~25% 的成人哮喘患者在工作時哮喘癥狀加重［19］ ，因此患者就診時臨床醫生對其職業史的詢問非常重要，同時特別需注意哮喘癥狀發生的時間和工作的關係，癥狀發生可能持續幾個小時，而工作後發病可能是職業暴露的一種延遲反應。因此，為了有效控制哮喘，及時發現並盡量避免職業暴露危險因素十分重要。

2.3　吸煙和氧化應激　研究表明，主動吸煙和被動吸煙均是成人哮喘的危險因素 ［20-21］ 。過敏性鼻炎患者發生哮喘的危險性較高［22］ 。然而氣道敏感或有呼吸系統疾病的患者常不吸煙，或更容易戒煙［23］ 。研究顯示，吸煙會增加哮喘的嚴重程度 ［24］ ，且哮喘的嚴重程度與吸煙劑量相關 ［25］ 。吸煙可以加速早發或晚發哮喘患者肺功能下降（發病≥ 10 年） ［26］ 。另一項研究表明，無論是早發還是晚發的吸煙哮喘患者，如果是特應性哮喘，則易發展為固定性氣流受限，尤其是早發哮喘 ［27］ 。對於新發的輕度成人哮喘患者，低劑量吸入型糖皮質激素對哮喘的治療效果不受吸煙的影響，但是重症哮喘患者卻不同。吸煙可增加非哮喘患者氣道炎性細胞（中性粒細胞和巨噬細胞）數和炎性因子產物［28］。氣道上皮細胞直接接觸煙霧，產生白介素（IL）-1 和 IL-8，造成白細胞聚集 ［29］ 。同時煙霧也對上皮細胞造成了許多破壞，例如緊密連接受到破壞導致氣道上皮滲透性增加和屏障功能減低、線粒體結構和功能的改變、基因表達模式的改變和老化［30］。對於無哮喘的吸煙者，其上皮細胞的完整性也被降低，固生蛋白和層黏聯蛋白的厚度增加；對於有哮喘的吸煙者，其上皮細胞也存在類似的改變；而戒煙（至少 1 年沒有吸煙）者的上皮細胞不存在這些改變，說明戒煙可以逆轉這些改變，但仍存在中性粒細胞增加的情況 ［31］ 。

機體內氧化應激反應的增加和抗氧化水準的降低也可導致成人哮喘的疾病發展。研究顯示，胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）可能是吸煙者發生成人哮喘的一種中介物質，其含量在吸煙的成人哮喘患者的痰液中明顯升高，且與患者每年吸煙量呈正相關，與肺功能第 1 秒用力呼氣末容積 / 最大肺活量（FEV 1 /FVC）呈負相關 ［32］ 。一項動物實驗也表明 TSLP參與吸煙引起的哮喘 ［33］ 。

2.4　社會心理因素　與正常人相比，抑鬱症患者的哮喘發病率至少增加 2 倍 ［34］ 。有研究顯示，社會心理因素如心理應激、兒童期不良事件、抑鬱症、女性的外向性格是成人哮喘發病的危險因素 ［35-36］ 。儘管社會心理因素和哮喘之間的關係還不是非常明確，但有一點已被證明，即患者有控制不良的哮喘病史，其抑鬱症的發生風險增加 ［35-36］ 。筆者認為，抑鬱症可能具有和哮喘相同的病理生理特點，或長期慢性疾病的壓力和長期糖皮質激素治療也可導致抑鬱症。研究顯示，重度抑鬱症患者較正常人有較高的哮喘發病率 ［37］ 。一項 meta 分析顯示，與非抑鬱症患者相比，抑鬱症患者的 IL-1、TNF-α、IL-6、IL-4 水準均升高 ［37］ ；而上述炎性因子在哮喘的特殊表型時易升高，且可產生疲勞和無食慾等癥狀，而這些癥狀與抑鬱症的部分癥狀是重疊的 ［38］ 。同時上述炎性因子可以使下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸活化，最終增加腎上腺皮質激素水準和引發抑鬱症癥狀 ［39］ 。

2.5　鼻炎、鼻竇炎、呼吸道感染　任何年齡段發病的哮喘均與鼻炎、鼻竇炎有關，不管是過敏性鼻炎還是非過敏性鼻炎均是成人哮喘的獨立危險因素，且如果機體 IgE 水準較高，其哮喘發病率會明顯升高 ［40-41］ 。鼻炎和鼻竇炎均是一種呼吸道感染疾病，長期反覆的上呼吸道感染和下呼吸道感染同樣是成人哮喘的風險因素。這些因素的風險性會因患者既往過敏性鼻炎史、有特異性皮膚過敏史、有特異性家族史而增強。上、下呼吸道感染雖然部位不同，但具有相同呼吸道形態和功能上的改變，從而導致聯合氣道疾病 ［42］ 。嚴重哮喘患者常存在鼻竇炎病史，成人哮喘也是如此 ［43］ 。鼻竇炎的嚴重程度和氣道的嗜酸性炎症、系統性炎症水準呈正相關，和氣道的彌散功能呈負相關 ［44］ 。成人哮喘患者常合併非過敏性鼻炎，但無論是過敏性還是非過敏性哮喘患者均具有相似的鼻炎癥狀和炎症情況 ［44］ 。

部分情況下，鼻炎、鼻竇炎與哮喘常伴隨阿司匹林敏感，臨床稱為阿司匹林加重型呼吸道疾病（AERD）。典型的AERD 即是成年後發生哮喘，30 歲出現鼻炎，然後發生哮喘和阿司匹林敏感，經常伴有鼻息肉，一般多見於女性 ［45］ 。AERD 的特點是氣道炎症是嗜酸性粒細胞炎症，對半胱氨酸白三烯敏感，其哮喘癥狀可以被阿司匹林和酒精攝入、環氧酶 -1 抑製劑等誘發 ［46］ 。有研究顯示，AERD 患者存在高水準的 IL-4、IFN-α，表現為 Th1/Th2 介導的炎性反應；而嗜酸粒細胞是 IFN-α 的主要來源，其可促進嗜酸粒細胞產物白三烯的成熟 ［47］ 。研究顯示，控制不佳的嚴重遲發性哮喘患者較輕度哮喘患者 IFN-α、IL-8 水準高，進一步證明了成人哮喘的特殊表型可能是以 Th1 介導的炎性反應為主 ［48］ 。花生四烯酸途徑、炎性反應、免疫反應導致的變異基因和葡萄球菌超級抗原均在 AERD 的發病中起到一定作用 ［49］ 。

2.6　酒精攝入　丹麥一項大型研究顯示，酒精攝入與成人哮喘發作存在一定關係，適度飲酒可以減少哮喘發病，然而偶然或大量飲酒的人最容易發生哮喘 ［50］ 。有研究顯示，酒精代謝的生物標誌物〔γ- 谷氨醯轉肽酶（GGT）和無糖轉鐵蛋白（CDT）〕與男性成人哮喘有關，而與女性無關 ［51］ 。酒精與哮喘間的關係複雜，純酒精是溫和且短效的支氣管擴張劑，而含酒精的飲料中非酒精成分和乙醛可誘發哮喘［52］ 。研究顯示，有早發哮喘的婦女常易醉酒 ［53］ 。飲酒可增加機體血清總IgE水準，即使是少量飲酒（10~70g/ 周），機體血清總 IgE 水準升高這種情況仍可在特應性及非特應性疾病中發現，但對於 IgE 會介導何種疾病尚不明確 ［54-55］ 。體外和體內試驗表明，適量、急性的酒精攝入可以引起人類單核細胞抗炎作用，而長期攝入酒精可以上調核因子 κB（NF-κB）和促炎作用 ［56］ 。研究顯示，細胞高活化狀態可使酒精的急性攝入變成一種促炎作用 ［56］ 。

2.7　肥胖　肥胖是成人哮喘發病的危險因素，尤其是當BMI>30 kg/m 2 ，同時身高低、體育運動少被認為是另外一個潛在的成人哮喘危險因素 ［57-58］ 。與代謝綜合征相比，BMI 更能作為女性成人哮喘發病的預測項目，這種關係在非過敏體質的個體中更為明顯［59］ 。早發哮喘常不隨著肥胖的進展而進展，但是病情會因肥胖變得複雜；而晚發哮喘常隨著肥胖的發展而發展；兩種類型的哮喘患者使用大劑量的吸入型糖皮質激素後仍有較高住院率，說明其對糖皮質激素均不敏感 ［60］ 。因此，有效地控制 BMI 及適度的運動鍛煉對哮喘的發病率有一定影響 ［61］ 。此外，肥胖與成人哮喘的發病與控制的關係受種族、年齡和性別的影響 ［62］ 。脂肪因子的失衡和促炎因子與哮喘均存在一定關係 ［63］ 。

2.8　女性　美國一項研究顯示，成人哮喘是 40 歲女性哮喘的主要表型 ［64］ 。成人哮喘的住院患者中男女比例為 1∶1.9，國外 >35 歲的女性哮喘發生率較男性高 20% ［65］ 。研究發現，女性絕經後哮喘發生率降低 ［66］ ，其原因可能與絕經後性激素替代治療有關 ［67-69］ 。但亦有研究稱性激素與哮喘間的關係尚不明確 ［70］ 。此外，與過敏體質人群相比，非過敏體質人群中女性哮喘發生率較高 ［71］ 。

2.9　其他　一項有關挪威成人的研究表明，規律服用維生素與成人哮喘的發病率有關 ［72］ 。另外有研究表明，長期接觸化肥和殺蟲劑可能引起哮喘相關的細胞因子變化 ［73］ 。