化療、內分泌治療，不同類型晚期乳腺癌應該怎麼選？（上）

近日，由歐洲腫瘤學院、歐洲腫瘤內科學會、中國醫學科學院腫瘤醫院等全球48家癌症研究機構的乳腺癌專家共同編撰的《晚期乳腺癌國際共識指南》發布。該指南詳細闡述了不同類型的晚期乳腺癌的國際治療方案，小編結合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2017 版）》做一分份整理供大家參考。

晚期乳腺癌包括局部晚期乳腺癌（LABC：locally advanced breast cancer）和轉移性乳腺癌（MBC：metastatic breast cancer），LABC又分為新生晚期乳腺癌（de novo ABC）和複發性晚期乳腺癌（recurrent ABC）。晚期乳腺癌是一種非常兇險的疾病，不可治癒，平均總生存期為3年，5年存活率僅25%。

晚期乳腺癌從治療範圍上可分為兩類：局部治療和全身治療。局部治療方法包括：手術、放療等；全身治療方法包括：化療、靶向治療和內分泌治療等。其中內分泌治療效果和化療相差無幾，甚至更好，且前者對正常細胞影響小、副作用少。

局部治療適用於：①全身藥物治療效果較好，可考慮姑息性的局部治療，以鞏固全身治療的效果；②局部及區域複發而沒有遠處轉移的患者，可根據全面評估給予根治性局部治療。

全身治療適用於：排除適合局部治療的兩種情況，其餘晚期乳腺癌患者均需要進行全身性治療。

晚期乳腺癌內分泌治療指南

1、適應證

⑴ ER和(或)PR 陽性的複發或轉移性乳腺癌。

⑵ 無癥狀的內臟轉移和(或) 骨軟組織轉移。內臟危象定義為：由癥狀、體征、實驗室檢查及疾病快速進展確認的數個臟器功能異常。內臟危象並非單純指存在內臟轉移，而指危重的內臟情況需快速、有效治療而控制疾病進展，尤其指進展後就失去化療機會的情況。

⑶ 複發距手術時間較長(一般大於2年)。

⑷ 原則上內分泌治療適合於激素受體陽性的患者，但是如果是受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發展緩慢，也可以試用內分泌治療。

2、治療原則

緩解癥狀、提高患者生存品質、延長生存期，不以治癒為目的。在身體情況允許的情況下，首選毒性較小的藥物單葯治療。治療前告知患者及家屬可能會產生的一系列不良反應。

3、內分泌藥物

⑴ 絕經後患者的內分泌治療包括：芳香化酶抑製劑包括非甾體類(阿那曲唑和來曲唑)、甾體類(依西美坦)、ER調變劑(他莫昔芬和托瑞米芬)、ER下調劑(氟維司群)、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)及大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

⑵ 絕經前患者的內分泌治療包括：他莫昔芬、LHRH類似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、外科手術去勢、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睾酮)及大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

4、內分泌一線治療的選擇和注意事項

⑴ 一般認為，真正意義上施行一線內分泌治療的對應人群為：初治Ⅳ期或未經內分泌治療的複發轉移患者，若曾接受輔助內分泌治療，需結束一定時間後(如1年以上)出現複發轉移。

⑵ 沒有接受過抗雌激素治療或無複發時間較長(如輔助內分泌治療結束後1年以上)的絕經後複發患者，氟維司群(500 mg)或芳香化酶抑製劑都是合理選擇，他莫昔芬也是可選治療。

⑶ 既往接受過抗雌激素治療且抗雌激素治療結束後1年內複發轉移的絕經後患者，氟維司群(500 mg) 或芳香化酶抑製劑都是合理選擇。

⑷ 芳香化酶抑製劑輔助治療失敗的絕經後患者，ER下調劑(氟維司群500 mg)或ER調節劑(他莫昔芬和托瑞米芬)都是合理的選擇；若前一類芳香化酶抑製劑停葯後無複發間期較長，另一類芳香化酶抑製劑也是可選的。

⑸ 未接受抗雌激素治療或無複發時間較長的絕經前患者，可選擇應用他莫昔芬、卵巢去勢加他莫昔芬或芳香化酶抑製劑或氟維司群(500 mg)。

⑹ 對於CDK4/6的抑製劑，PALBOCICLIB 和RIBOCICLIB已獲美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)一線聯合非甾體芳香化酶抑製劑的適應證，但國內尚在臨床試驗中。

5、內分泌解救治療(二線及以上)的選擇及注意事項

首先要明確原發性內分泌耐葯和繼發性內分泌耐葯的定義，前者指術後輔助內分泌治療2年內出現複發轉移，或轉移性乳腺癌內分泌治療6個月內出現疾病進展。後者指術後輔助內分泌治療2年後出現複發轉移，或在完成輔助內分泌治療12個月內出現複發轉移，或針對轉移的一線內分泌治療大於等於6個月出現疾病進展。

⑴ 盡量不重複使用輔助治療或一線治療用過的藥物。

⑵ 他莫昔芬治療失敗的絕經後患者可選氟維司群(500 mg)或芳香化酶抑製劑。

⑶ 一類芳香化酶抑製劑治療失敗患者可選另外一類芳香化酶抑製劑(加或不加依維莫司)或氟維司群(500 mg)；若未證實有他莫昔芬抵抗，也可選用他莫昔芬。

⑷ ER陽性的絕經前患者可採取卵巢手術切除或其他有效的卵巢功能抑製治療，隨後遵循絕經後婦女內分泌治療指南。

⑸ 二線內分泌治療之後的內分泌治療，應選擇既往內分泌治療獲益的藥物。

晚期乳腺癌化療的臨床指南

1、適應證（具備以下任一個因素便可考慮首選化療）

⑴ 激素受體陰性。

⑵ 有癥狀的內臟轉移。

⑶ 激素受體陽性但對內分泌治療耐葯。

2、治療前準備

⑴ 首次化療前應檢測血常規、肝腎功能及心電圖。以後每次化療前後應常規檢測血常規，使用蒽環類藥物者還須檢查心電圖或LVEF。心臟或肝腎功能異常者需監測血常規、心電圖、LVEF或肝腎功能。

⑵ 育齡婦女應妊娠試驗陰性並囑避孕。

⑶ 簽署化療知情同意書。

3、治療原則

⑴ 晚期乳腺癌首選單葯序貫化療，快速進展、危及生命或急需緩解癥狀控制進展的患者可考慮聯合化療。

⑵ 如無禁忌症，既往未使用過蒽環類或紫杉烷類化療葯的患者可首選該類化療葯。如對蒽環類耐葯或既往化療中蒽環類藥物累積量已達毒性劑量且未使用過紫杉烷類藥物。可首選紫杉烷類藥物，單葯或以此為基礎的聯合用藥。如患者恐懼化療造成的脫髮副作用，也可直接選擇卡培他濱或長春瑞濱。

⑶ 既往使用過蒽環類及紫杉烷類藥物且不需要多葯聯合化療的患者，首選卡培他濱，長春瑞濱或艾日布林。此外還可選擇吉西他濱、鉑類、紫杉烷類或脂質體蒽環黴素。

⑷ 既往治療中，患者使用紫杉烷類藥物獲得了1年以上的無進展生存期，如發生進展，可再次使用該類藥物；患者使用蒽環類獲得了1年以上的無進展生存期，且累積劑量未達毒性劑量，治療過程中未發生心臟毒性反應，如發生進展，可再次使用蒽環類藥物。

⑸ 無需快速減瘤的患者，可考慮節拍化療（用常規劑量1/10~1/3的低劑量、高頻率、持續性給葯），首選CM方案（低劑量口服環磷醯胺和甲氨蝶呤）。其他方案可考慮卡培他濱和長春瑞濱。

⑹ 綜合分析現有臨床研究結果，在晚期乳腺癌中聯合應用貝伐珠單抗，可以在PFS（無進展生存期）方面得到有限的獲益，但對OS（總生存期）沒有延長，臨床實踐中，應慎重選擇患者。

(7) 一般情況下，化療應進行至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應為止。

篇幅有限，下期更新HER-2陽性、ER陽性、三陰性晚期乳腺癌患者的不同治療指南。