準媽媽，別輕易相信自己是甲亢！
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懷孕前後是否都需要檢查甲功?
備孕時就應該檢查甲功同，篩查甲減。若孕前沒有甲亢，懷孕後卻發現T3、T4高是否能說明孕婦患有甲亢?這種情況需要治療嗎?
據國內外資料報導，妊娠合併甲亢的患病率為0.2～1.0%,合併臨床甲減的比率為2.0-5.0%，合併亞臨床甲減者為5.0-8.0%，合併低T4 血症為8.0%。80%以上的妊娠甲狀腺疾病都是懷孕後才出現的。所以，建議孕前沒有篩查甲狀腺疾病的準媽媽，懷孕後一定要在第一時間篩查甲狀腺功能，排除甲狀腺疾病。如果隻對具有危險因素的妊娠婦女檢查甲功，會漏掉大多數的甲狀腺功能異常者。
若孕前沒有甲亢，懷孕後卻發現T3、T4高並不能說明孕婦患有甲亢。這是因為妊娠期甲狀腺激素的代謝會發生某些生理變化，如雌激素和孕激素水準增高會刺激肝臟合成甲狀腺結合球蛋白(TBG)增加，同時TBG糖基化增加使其代謝清除減慢，血清TBG水準可達非妊娠期時的2-3倍，TBG增高導致血清總甲狀腺激素(T3、T4)水準增加，但遊離甲狀腺激素(FT3、FT4)水準可以正常。即使遊離甲狀腺激素水準同時升高了，也不能輕易診斷甲亢。看看前面的妊娠甲亢患病率就知道了，第一百個孕婦，才有不到一個是真正的妊娠甲亢。況且，這個孕婦還不一定需要抗甲狀腺藥物治療。
是否存在孕前沒有甲亢，孕期發生甲亢，並一直延續下去的情況?
若孕前沒有甲亢，孕期發生甲亢，有兩種情況：第一種情況是妊娠早期胎盤產生大量絨毛膜促性腺激素(hCG), 因這種激素具有促甲狀腺激素(TSH)的活性，對甲狀腺有刺激作用，使血清甲狀腺激素升高，TSH受抑製，導致孕婦甲亢，這叫一過性妊娠劇吐性甲亢(THHG),病情較輕，常伴有妊娠劇吐，妊娠中後期自然緩解。第二種情況是妊娠期間新發生的甲亢，其特點與一般甲亢相同，病情較重，不易緩解。但後一種情況比較罕見，因妊娠期間存在免疫耐受，自身免疫性疾病一般會減輕或緩解。
孕前沒有甲亢，懷孕後出現甲亢並一直持續到產後的情況確實是有的。往往都是甲狀腺結節惹的禍。
有一種甲狀腺結節叫做「高功能結節」。它會自行組織生產活動，生產少量的甲狀腺激素。這種女性懷孕前可能就是「亞臨床甲亢」，表現為血清TSH水準小於0.3。但是，一般人不可能發現它。懷孕後體內的HCG（人絨毛膜促性腺激素）水準升高，它冒充了TSH，因此，TSH水準會明顯下降，讓甲功結果貌似甲亢。這種貌似甲亢的結果會一直持續下去，整個孕期都不會恢復正常，產後同樣不會恢復。但是，準媽媽並不會出現嚴重的甲亢癥狀。因此，也不需要治療。如果一個懷孕20周的準媽媽甲功仍然是貌似甲亢的結果，就要高度懷疑這種甲狀腺結節了。如果這種亞臨床甲亢已經造成了明顯的心率加快，影響了正常生活甚至身體健康，當然也是要吃抗甲狀腺藥物的。
妊娠一過性甲亢與真正的甲亢有什麼區別?
妊娠一過性甲亢發生在妊娠早期，妊娠中後期自然緩解，一般癥狀較輕，安靜狀態下心率不會超過100次/分鐘，一般在90次/分以下。常伴有食慾減退、噁心、嘔吐等消化道癥狀，甲狀腺無腫大或腫大不明顯，甲狀腺自身抗體可以升高；而真正甲亢癥狀明顯，心慌非常嚴重，安靜狀態下心率絕對超過100次/分，一般持續在100次/分以上；消化道表現食慾亢進、易飢、腹瀉等，甲狀腺常腫大，伴或不伴突眼，甲狀腺自身抗體常升高，持續時間長，不易緩解，常需要治療。
甲亢對母體和胎兒的影響都有哪些?
妊娠早中期甲亢未控制者自然流產率增加，妊娠高血壓發生率也增加;妊娠晚期甲亢未控制者，先兆子癇、子癇、充血性心衰、甲亢危象的發生率明顯增加;死胎、早產、胎盤早剝和感染的發生率遠高於妊娠早中期甲亢得到良好控制者。
對胎兒的影響主要為胎兒宮內生長遲緩、早產兒、足月小樣兒、先天畸形、死胎、顱縫早閉等。文獻報導，甲亢合併妊娠足月小樣兒的發生率是正常妊娠的9倍;未接受藥物治療的甲亢患者胎兒畸形的發生率達6%，而甲亢藥物治療者為1.7%，正常人妊娠胎兒畸形率僅為0.2%。
妊娠Graves甲亢就是真正的甲亢發生率僅為0.2-1.0%，而且並不是每個甲亢準媽媽都需要抗甲狀腺藥物治療。因此，請同行們慎重用藥。因為，甲亢準媽媽的寶寶發生甲減的機率是9%。而正常準媽媽的寶寶只有1/2000-4000發生甲減。其原因主要是抗甲狀腺藥物過量，影響了寶寶的甲狀腺功能。所以，各國的指南都要求把甲亢孕婦的甲功控制在輕微甲亢（亞臨床甲亢）的狀態，千萬不能控制到正常水準。否則，胎兒或新生兒甲減的發生率就會明顯增加。
有患者在孕期開始表現為甲亢，後來甲亢緩解，產後又複發，這是為什麼?
甲亢合併妊娠多表現孕早期甲亢加重，中晚期病情緩解，產後甲亢易複發的特點。孕期開始表現甲亢與孕早期血清hCG濃度增加有關，因為hCG有類TSH的作用。它升高後可以控制TSH讓其水準更加低下，但是，孕婦的甲亢癥狀並沒有真正的甲亢那麼嚴重。妊娠中晚期隨著免疫耐受出現、TSAb滴度下降、血清TBG增高、母體甲狀腺可利用碘減少等因素，甲亢多減輕或好轉，甚至變成甲減。而產後，隨著免疫耐受狀態的解除，大多數已緩解的甲亢又會複發。
懷孕時沒有甲亢，產後出現甲亢的寶媽們要注意了。這往往都是產後甲狀腺炎的甲亢期，並不是什麼甲亢，千萬不敢輕易按甲亢治療。否則，將來出現嚴重甲減。
前面說甲亢合併妊娠，而不是妊娠合併甲亢。兩者確實有區別。甲亢合併妊娠是指甲亢病人懷孕了，而後者是指懷孕後才出現了甲亢。前者是真正的甲亢，者中99.9%都是妊娠一過性甲亢（應該叫「妊娠一過性甲狀腺激素水準升高」）。
妊娠期甲狀腺毒症（妊娠一過性甲狀腺激素水準升高）
甲狀腺毒症是一個古老的概念，意思是說甲亢病人血液具有大量的甲狀腺激素，對身體的器官和組織造成了毒性作用，從而表現出了甲亢的癥狀和體征。實際上，這是對甲亢的一種總稱。無論什麼原因造成的甲亢（甲亢有十幾種，常見的有Graves病、橋本甲亢。）只要病人血液中存在大量的甲狀腺激素，並引起了甲亢的癥狀和體征，統稱為「甲狀腺毒症」。
狹義的妊娠期甲狀腺毒症是指甲亢女性懷孕了，或者孕婦患上了甲亢。
廣義的妊娠期甲狀腺毒症除了包括以上兩種情況外，還應該包括妊娠期一過性甲狀腺毒症（ＳＧＨ）。其實，這個命名很不科學，應該命名為「妊娠一過性血清甲狀腺激素水準升高」，完全與甲狀腺毒症分開，不至於給孕婦帶來恐慌，更不容易造成醫生的誤診和誤治。
調查顯示，孕婦發生妊娠期甲狀腺毒症的機率鋼彈30%，其中有4%會被誤診為甲亢，近兩年的誤診率超過85%。其甲功結果酷似「甲亢」，這往往都是血液中的ＨＣＧ水準升高造成的，尤其是多胎妊娠時表現的更為明顯。有時血清促甲狀腺受體抗體（TRAb）也會明顯，但孕婦並沒有明顯的甲亢癥狀，一般只有輕微甲亢表現。往往不需要抗甲狀腺藥物治療，多數只要解除心理壓力癥狀就會消失。少數需要住院進行對症治療，主要是治療孕吐。
關於「妊娠一過性血清甲狀腺激素水準升高」的診斷我一直的觀點是要以孕婦的臨床表現為主，如果一個醫生只看檢查結果來診斷和治療疾病，那就不需要見病人了，也就不要叫看病了，叫看結果吧。
下面是中國《指南》中關於妊娠期甲狀腺毒症的條文，請大家學習。
問題34：妊娠期甲狀腺毒症的病因
妊娠期甲狀腺毒症患病率為l％，其中臨床甲亢佔0.4％。亞臨床甲亢佔O.6％。分析病因，Graves病佔85％，包括妊娠前和新發Graves病；妊娠甲亢綜合征(SGH)也稱為一過性甲亢，佔10％；甲狀腺高功能腺瘤、結節甲狀腺腫、葡萄胎等僅佔5％。
推薦7-l：T1期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒症的可能。應當進一步測定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療(推薦級別A)。
問題35：妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷
SGH發生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產生增多，過度刺激甲狀腺激素產生有關。臨床特點是8～10周發病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關，30％～60％妊娠劇吐者發生SGH。Tan等報告39例妊娠甲亢合併妊娠劇吐，妊娠8～9周FT4升高至40pmoL/L，妊娠14～15周FT4恢復正常，妊娠19周TSH仍處於被抑製狀態。SGH需要與Graves病甲亢鑒別，後者常伴有眼征及TRAb、TP0Ab等甲狀腺自身抗體陽性。
推薦7-2：血清TSH＜0.1mlU/L，FT4＞妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征(SGH)後，甲亢診斷可以成立(推薦級別A)。
問題36：妊娠甲亢綜合征的處理
SGH以對症治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質平衡。不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠14～18周，血清甲狀腺激素可以恢復至正常。當SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶(PTU)]。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進一步治療。
推薦7-3：SGH與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予ATD治療(推薦級別A)。
問題37：Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇
如果Graves病患者選擇甲狀腺手術切除或者131碘治療。有下述推薦要點：(1)患者TRAb高滴度，計劃在2年內懷孕者，應當選擇甲狀腺手術切除。因為應用131碘治療後，TRAb保持高滴度持續數月之久，影響胎兒的品質；(2)131碘治療前48h，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的異塵餘生作用；(3)甲狀腺手術或者131碘治療後6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3～2.5mlU/L水準。
如果Graves病患者選擇AID治療，有下述推薦要點：(1)甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)對母親和胎兒都有風險；(2)MMI有可能致胎兒畸形的風險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠Tl期優先選用PTU，MMI為二線選擇；(3)T1期過後，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發生。
妊娠期間甲狀腺功能狀態與妊娠結局直接相關。甲狀腺毒症控制不良與流產、妊娠高血壓、早產、低體重兒、宮內生長限制、死產(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關。
推薦7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常後考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要6個月後懷孕(推薦級別A)。
問題38：控制妊娠期發生的甲亢如何選擇藥物?
常用的ATD有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發育畸形已有報導，主要是皮膚髮育不全和「甲巰眯唑相關的胚胎病」，包括鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠Tl期優先選擇PTU避免使用MMI。但是最近美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。所以，除Tl期外，優先選擇MMI。PTU與MMI的等效劑量比是10:1到15:1(即PTUl00mg；MMI7.5～lOmg)。ATD起始劑量取決於癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水準。總的來說，ATD起始劑量如下：MMl5～15mg/d，或者PTU50～300mg/d，每日分次服用。對於PTU引起的急性肝衰竭國內尚缺乏調查報告。在PTU和MMI轉換時應當注意監測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(特別是血常規和肝功能)。β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20～30mg/d，每6～8h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應用β受體阻斷劑長期治療與宮內生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖症相關。使用時應權衡利弊，且避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用於甲狀腺切除術前準備。
推薦7-5：控制妊娠期甲亢，Tl期優先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優先選擇MMI（推薦級別I)。
推薦7-6：控制妊娠期甲亢。不推薦ATD與L-T4聯合用藥。
因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現甲減（推薦級別D）。
問題39：妊娠期甲亢控制的目標
ATD可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響。應當使用最小劑量的ATD實現其控制目標，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高於參考值上限。
治療起始階段每2～4周監測一次TSH和FT4，達到目標值後每4～6周監測一次。應該避免ATD的過度治療，因為有導致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監測指標，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到。不推薦血清TT3作為監測指標，因為有文獻報導母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經升高；但是T3型甲狀腺毒症孕婦除外。從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此後逐漸改善。所以,妊娠中後期可以減少AID劑量，在妊娠T3期有20％～30％患者可以停用ATD；但伴有高水準TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續應用直到分娩。Graves病癥狀加重經常發生在分娩後。
推薦7-7：妊娠期間監測甲亢的控制指標首選血清FT4。控制的目標是使血清FT4接近或者輕度高於參考值的上限(推薦級別B)。
推薦7-8：應用ATD治療的婦女，FT4和TSH應當每2～6周監測一次（推薦級別B）。
問題40：妊娠期間可否採取手術療法治療甲亢？
妊娠期甲亢採取甲狀腺切除術的適應證是：(1)對ATD過敏；(2)需要大劑量ATD才能控制甲亢；(3)患者不依從ATD治療。如果確定手術，T2期是最佳時間。手術時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發生甲亢的潛在危險性。推薦應用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50～100mg/d)行術前準備。
推薦7-9：妊娠期間原則上不採取手術療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術選擇的最佳時機是T2期的後半期（推薦級別A）。
問題41：孕婦TRAb滴度測定的意義
TRAb滴度是Graves病活動的主要標誌。TRAb滴度升高提示可能發生下列情況：(1)胎兒甲亢；(2)新生兒甲亢；(3)胎兒甲減；(4)新生兒甲減；(5)中樞性甲減。上述併發症的發生依賴下述因素：(1)妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發短暫的胎兒中樞性甲減；(2)過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關；(3)在妊娠22～26周時高滴度TRAb是胎兒或新生兒甲亢的危險因素；(4)95％活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，並且在甲狀腺切除手術後依然持續升高。
妊娠Graves病需要監測TRAb的適應證：(1)母親有活動性甲亢；(2)放射性碘治療病史；(3)曾有生產甲亢嬰兒的病史；(4)曾在妊娠期間行甲狀腺切除術治療甲亢。在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發病率分別為1％和5％，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發病率及死亡率。
妊娠24～28周時測定血清TRAb對評估妊娠結局是有幫助的。TRAb高於參考值上限3倍以上提示需要對胎兒行密切隨訪，最好與母嬰治療醫師合作。所以有人推薦在妊娠24～28周時檢測，因為抗體濃度一般在妊娠20周時開始降低。
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