IBD診斷與治療的共識意見——潰瘍性結腸炎的診斷和疾病評估

一

診斷標準

潰瘍性結腸炎（UC）缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。若診斷存疑，應在一定時間（一般是6個月）後進行內鏡及病理組織學複查。

關於UC診斷標準，與2012年共識比較，2018年共識更新2處：

1．診斷需"結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡和組織病理學表現進行綜合分析"，較2012年共識增加了"實驗室檢查和影像學檢查"。強調了UC診斷要結合各項指標綜合判斷，部分疑難病例需多學科會診。

2．新增"若診斷存疑，應在一定時間（一般是6個月）後進行內鏡及病理組織學複查"。臨床醫師在"拿不準"或"不確定"的情況下，如UC和感染性腸炎等疾病鑒別困難時，一定要叮囑患者按時返院複查，動態觀察患者病情變化。

（一）臨床表現

UC最常發生於青壯年期，發病高峰年齡為20～49歲，性別差異不明顯。臨床表現為持續或反覆發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、裡急後重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。黏液膿血便是UC最常見的癥狀。

（二）結腸鏡檢查

（二）結腸鏡檢查

結腸鏡檢查並黏膜活組織檢查（以下簡稱活檢）是UC診斷的主要依據。結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分布。

輕度炎症的內鏡特徵為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失；

中度炎症的內鏡特徵為血管形態消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）；

重度炎症內鏡下則表現為黏膜自發性出血及潰瘍。

緩解期可見正常黏膜表現，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對於病程較長的患者，黏膜萎縮可導致結腸袋形態消失、腸腔狹窄，以及炎（假）性息肉。

伴巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的UC患者內鏡下可見不規則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失。

內鏡下黏膜染色技術能提高內鏡對黏膜病變的識別能力，結合放大內鏡技術通過對黏膜微細結構的觀察和病變特徵的判別，有助於UC診斷，有條件者還可以選用共聚焦內鏡檢查。如出現了腸道狹窄，結腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結直腸癌。不能獲得活檢標本或內鏡不能通過狹窄段時，應完善CT結腸成像檢查。

內鏡檢查新增內容：

2018年共識分別描述了活動期（輕、中、重度）和緩解期病變的內鏡下特徵，內容更直觀、清晰。UC內鏡下表現與疾病嚴重程度息息相關，了解內鏡下病變嚴重程度有助於臨床醫師對患者的病情判斷，以制定合適的治療方案。

增加了病程較長和伴巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染患者的內鏡下表現，若鏡下表現可疑，需注意取材部位，並送檢加做免疫組織化學染色。

提出當內鏡下見腸腔狹窄時，完善CT檢查的重要性。如果UC出現了腸道狹窄，應在狹窄部位取多塊活組織檢查以排除結直腸癌。若不能獲得活組織檢查標本或內鏡不能通過狹窄段時，需完善結腸CT檢查。

提出有條件者可以選用共聚焦內鏡檢查辨別細微病變。

（三）黏膜活檢

（三）黏膜活檢

建議多段、多點取材。組織學上可見以下主要改變。

活動期：

固有膜內有瀰漫性、急性、慢性炎症細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫；

隱窩結構改變，隱窩大小、形態不規則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細胞減少等；

可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。

緩解期：

黏膜糜爛或潰瘍癒合；

固有膜內中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎症細胞浸潤減少；

隱窩結構改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見帕內特細胞（Paneth cell）化生（結腸脾曲以遠）。

UC活檢標本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結合臨床，可報告符合UC病理改變，宜註明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生（上皮內瘤變）或癌變，應予註明。隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學顯微鏡下特徵，且預測價值高。

組織學癒合不同於內鏡下癒合。在內鏡下緩解的病例，其組織學炎症可能持續存在，並且與不良結局相關，故臨床中尚需關注組織學癒合。

病理新增內容：

指出隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學顯微鏡下特徵，且預測價值高。熟悉了解UC的早期病理學特徵，有助於早診斷、早治療。

提出組織學癒合概念。組織學癒合表現為隱窩結構破壞減少和炎性浸潤的消退。雖然目前國際上關於組織學癒合尚無標準定義，但已明確組織學癒合不同於內鏡下黏膜癒合。部分在內鏡下緩解的病例，其組織學炎性反應可能持續存在，並且可能與不良預後相關。要重視組織病理學在評估病情中的作用和價值。

（四）其他檢查

（四）其他檢查

無條件行結腸鏡檢查的部門可行鋇劑灌腸檢查。

檢查所見的主要改變：

黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；

腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發性小充盈缺損；

腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

腸腔狹窄時如結腸鏡無法通過，可應用鋇劑灌腸檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。

（五）手術切除標本病理檢查

（五）手術切除標本病理檢查

大體和組織學改變見上述UC的特點。手術標本見病變局限於黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側一般不受累。

診斷要點：在排除其他疾病（詳見"三、鑒別診斷"部分）的基礎上，可按下列要點診斷。

具有上述典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查；

同時具備上述結腸鏡和(或)放射影像學特徵者，可臨床擬診；

如再具備上述黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學特徵者，可以確診；

初發病例如臨床表現、結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，應予密切隨訪。

二

疾病評估

UC診斷成立後，需全面估計病情和預後，制定治療方案。

（一）臨床類型

（一）臨床類型

UC臨床類型可分為初髮型和慢性複髮型。初髮型指無既往病史而首次發作，該類型在鑒別診斷中應特別注意，亦涉及緩解後如何進行維持治療的考慮；慢性複髮型指臨床緩解期再次出現癥狀，臨床上最常見。以往所稱之暴發性結腸炎（fulminant colitis），因概念不統一而易造成認識的混亂，2012年我國IBD共識已經建議棄用，並將其歸入重度UC中。

（二）病變範圍

（二）病變範圍

推薦採用蒙特利爾分型（表3）。該分型特別有助於癌變危險性的估計和監測策略的制定，亦有助於治療方案的選擇。

（三）疾病活動性的嚴重程度

（三）疾病活動性的嚴重程度

UC病情分為活動期和緩解期，活動期UC按嚴重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型標準（表4）易於掌握，臨床上非常實用。改良Mayo評分更多用於臨床研究的療效評估。

（四）腸外表現和併發症

（四）腸外表現和併發症

腸外表現包括關節損傷（如外周關節炎、脊柱關節炎等）、皮膚黏膜表現（如口腔潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾病（如脂肪肝、原發性硬化性膽管炎、膽石症等）、血栓栓塞性疾病等。

併發症包括中毒性巨結腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內瘤變，以及癌變。

2018共識腸外表現順序變化：

UC患者中關節損害（如外周關節炎、脊柱關節炎等）的發生率較其他腸外表現發生率高，故置於首位。

三

診斷步驟

（一）病史和體格檢查

（一）病史和體格檢查

詳細的病史詢問應包括從首發癥狀開始的各項細節，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅遊史、用藥史（特別是NSAID和抗菌藥物）、闌尾手術切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關節、眼等腸外表現和肛周情況。體格檢查應特別注意患者一般狀況和營養狀態，並進行細緻的腹部、肛周、會陰檢查和直腸指檢。

（二）常規實驗室檢查

（二）常規實驗室檢查

強調糞便常規檢查和培養應不少於3次。根據流行病學特點，進行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關檢查。常規檢查包括血常規、血清白蛋白、電解質、ESR、CRP等。有條件的部門可行糞便鈣衛蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。

（三）結腸鏡檢查(應進入末端迴腸)並活檢

（三）結腸鏡檢查(應進入末端迴腸)並活檢

結腸鏡檢查並活檢是建立診斷的關鍵。結腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應用鋇劑灌腸檢查、腸道超聲檢查、CT結腸成像檢查顯示結腸鏡檢查未及部位。

（四）下列情況考慮行小腸檢查

（四）下列情況考慮行小腸檢查

病變不累及直腸（未經藥物治療者）、倒灌性迴腸炎（盲腸至迴腸末端的連續性炎症），以及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結腸炎伴闌尾開口炎症改變或盲腸紅斑改變在UC中常見，部分患者無需進一步行小腸檢查。小腸影像學檢查包括全消化道鋇餐、電腦斷層掃描小腸成像（computer tomography enterography, CTE）、磁共振小腸成像（magnetic resonance imaging enterography, MRE）、膠囊內鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規使用。對於診斷困難者（直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性迴腸炎），應在回結腸鏡檢查的基礎上考慮加做小腸檢查。

2018共識補充小腸影像學和小腸鏡檢查相關內容：

小腸檢查對於不典型病例(如直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性迴腸炎等)的診斷和UC的鑒別診斷有重要意義。

（五）重度活動期UC患者檢查的特殊性

（五）重度活動期UC患者檢查的特殊性

以常規腹部X線平片了解結腸情況。緩行全結腸鏡檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規腸道準備的直腸、乙狀結腸有限檢查和活檢，操作應輕柔，少注氣。為了解有無合併C.diff和（或）CMV感染，行有關檢查。

本文摘自：

1.中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京). 中華消化雜誌, 2018,38(5) : 292-311.

2.張玉潔, 梁潔, 吳開春. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)潰瘍性結腸炎部分解讀. 中華消化雜誌, 2018, 38( 5 ): 312-314.

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