轉氨酶升高，需辨明病因

轉氨酶升高是肝功能常見的異常表現，常見原因都見於病毒性肝炎如慢性B肝，慢性C肝等，脂肪肝，非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝也是近年逐漸增多的肝損傷原因，不同的轉氨酶升高原因有不同的治療手段，不同的預後，當這些原因在一個個體身上出現，會增加醫生的判斷難度。

【病例分享】

張先生，男性，45歲，自幼經母親垂直感染患B肝，為「小三陽」，HBV DNA也一直陽性，既往每年部門體檢，肝功能正常，自以為攜帶者，兩年來，體查肝功能谷丙轉氨酶（ALT）輕度升高40～100U/L左右，體重150Kg，身高174CM，血脂膽固醇輕度升高，血糖正常，查超音波也提示輕度脂肪肝，我院肝脂肪測定，肝硬度測定均提示輕度脂肪肝，輕度肝纖維化，那麼張先生的ALT升高是慢性B肝引起還是脂肪肝引起呢？是兩個因素都有還是單一原因，如果是慢性B肝需要長期抗病毒治療，如果是脂肪肝引起需要二甲雙胍等藥物，兩種的治療方案截然不同，又都是需要長期治療，弄清楚病因是關鍵。

【肝臟病理的優勢】

肝臟病理檢查是肝臟疾病診斷的「金標準」，它的優勢有：

1. 明確肝損傷病因；

2. 了解肝損傷的細微特點，為不明原因肝病尋找新的證據；

3. 進行炎症壞死以及肝纖維化評分，確切肝損傷的程度；

4. 評價治療藥物的臨床效果；

5. 是肝臟疾病是否轉歸的標準；

6. 是科研研究的判斷金標準。

【肝臟病理的局限性】

仍然是有創的，雖然嚴格操作，發生的風險極低，但仍有0.5～1/10000的意外發生；

少數肝臟的損傷非瀰漫性，肝穿刺只有整個肝臟的1/50000,一次檢查不一定能反映全貌；

不同的病理醫生存在讀片的主觀性，差異性。

雖然肝穿刺有創性但對該病人存在檢查的必要性，我們還是進行肝組織學檢查。

【病理解讀】

看到很嚴重的肝臟炎症壞死，中度界面炎，病變以匯管區為主並逐漸向中央區延伸，橋接樣壞死及纖維化形成，單核炎症細胞浸潤為主，脂肪樣變不明顯，未見中央區肝細胞水腫，未見Mallory小體，未見中性粒細胞，血管及膽管基本正常，HBsAg,HBcAg免疫組織化學染色陽性，G2S2。

從病理可見很明確看出，肝臟的損傷來自B肝病毒，這是因為B肝損傷的特點以匯管區損傷為主，單核炎症細胞浸潤為主，未見脂肪樣變，未見脂肪性肝炎的病理特點，肝臟病理給出了明確答案。該病人需要長期抗病毒治療。

【治療體會】

該病人在臨床是非常常見的病例，常見卻並不能得到正確的診斷與治療，從該病人的臨床表現看，病人無任何不適癥狀，肝功能也僅有ALT的輕度升高，也很容易歸咎為脂肪肝導致，無論病人及醫生都會給出問題不大，不要緊，再觀察等結論，尤其抗病毒藥物的長期治療，更讓病人難以接受，選擇觀察往往更易接受，但從病理看，肝臟損傷已經非常嚴重，這樣的肝組織壞死及纖維化會非常迅速發展成肝硬化，這個病例也再次說明了肝穿刺的不可替代性。

作者：譚友文 來源：老譚說肝病

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