做好支氣管鏡檢查，要注意這幾點……｜CTS2018

本文將主要從支氣管鏡檢查術前、術中、術後三個方面進行經驗分享！

報導專家｜復旦大學中山醫院呼吸與危重醫學科

張新教授 （胡潔代講）

整理｜Cosine

來源｜醫學界呼吸頻道

一名合格的呼吸科醫生應該掌握的三大技術：機械通氣，影像讀片，支氣管鏡技術。呼吸科醫生應通過不斷學習逐步在全國各級醫院規範化支氣管鏡技術的應用。支氣管鏡術前需要接診醫生根據患者的病情和自身知識儲備，明確患者支氣管鏡檢查的可行性和必要性，對於特殊病人要在充分輔助準備下行支氣管鏡明確診斷。

問一問wenyiwen

作為醫生，做支氣管鏡檢查是為了什麼？

當下我們做支氣管鏡檢查，不應為了檢查而檢查、為了提高自己技術而檢查、為了科室創收做檢查，因為這與支氣管鏡的初衷背道而馳。我們做鏡子的目的，其實應該是為了看清患者的氣道結構，看清患者的粘膜變化，最後為了明確病理採取一部分表達。做鏡子應該是以患者為中心，以評估和治療為目的。

支氣管鏡檢查，三思而後行

在總結患者病情基礎上，思考患者有沒有下列問題：

診斷上是不是還有不確定因素；

不明原因的痰血或咯血；

不明原因的肺不張；

反覆發作且吸收緩慢的肺段肺炎；

不明原因的乾咳或局限性哮鳴音；

痰中查到癌細胞，影像學陰性；

影像學表現為孤立性結節或塊狀陰影肺部感染需防汙染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

病因未明的肺部瀰漫性病變；

懷疑氣管食管瘺；

觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

肺癌的分期；

氣管切開或氣管插管留置導管後懷疑氣管狹窄；

氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化。

患者有沒有以下不利因素：

做了鏡子會加重原有疾病，或者誘發潛在疾病；

麻醉藥物過敏；

活動性大咯血；

通氣功能障礙引起CO2瀦留，無通氣支持措施；

氣體交換功能障礙，給氧後PaO2<80mmHg；

心功能不全，嚴重高血壓和心率失常、新近發生心肌梗死、或有不穩定心絞痛；

顱內壓升高；

疑有主動脈瘤；

不能糾正的出血傾向；

嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征；

嚴重的肺動脈高壓；

全身情況極度衰竭。

我們評估患者的不利因素，重點是落在防止對患者造成二次傷害——誘發其他疾病。但是特殊情況下，當患者明顯需要支氣管鏡檢查以明確診斷，有上述不利因素時，醫生不應該投鼠忌器，過度自我保護，選擇少做少錯，不做不錯，一刀切的拒絕實行支氣管鏡檢查。作為醫生要有自己的擔當，在綜合評估病情，且全面的人工氣道支持與輔助下，進行檢查。

支氣管鏡不是一個醫生的個體醫療活動，應該是一整個團隊通力協作的結果。

哪些地方醫護團隊應該臻於完善？

醫生應該熟練掌握呼吸系統疾病，有良好的知識儲備，才能綜合判斷，明確患者要不要做支氣管鏡？如果做，應該選擇哪一項或者哪幾項相結合才能最大程度的精確診療？所謂醫者以人為本，除了客觀上的綜合考量，醫生還要考慮到患者的心理訴求和其他訴求，提高檢查的性價比，降低檢查給患者帶來的不良心理體驗。

除了開展檢查時操作規範，熟練，我們醫生同時需要不斷自我更新，積極學習新技術新規範。

1.你完全清楚患者的身體狀況了嗎？

完善術前檢查如胸部影像學檢查、心電圖、肺功能、出凝血時間等；

2.患者知情同意，心理準備好了嗎？

術前耐心解釋操作過程及有關配合注意事項、以消除其緊張情緒、取得合作；

3.患者身體準備好了嗎？

術前禁水禁食4小時，術前30分鐘皮下注射阿托品，精神緊張著肌注安定，咳嗽劇烈者肌注呱替啶。

手術中什麼不能忘？

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一不忘——不忘觀察聲門：觀察活動度、有無新生物等；

二不忘——不忘順序觀察：從大到小；

三不忘——結構與粘膜並重：觀察黏膜改變，管腔通暢度、新的瘺口等；

四不忘——該出手時當出手，不忘取組織活檢：針對黏膜改變處、病灶部位取新生物做活檢，針對黏膜腫脹需要綜合患者病情表現和支氣管鏡所得綜合判斷。

檢查與檢查間並不對立，為了最大程度明確診斷，可選擇多重技術，互相補充、聯合應用提高診斷率。

步兵——毛刷刷檢

針對肺部惡性腫瘤、肺部感染的病原學診斷，確定哮喘病因。 難度係數：☆

（1）普通毛刷：細胞學分析；

（2）單雙套管毛刷：病原微生物分離鑒定。

注意：刷檢標本塗片的技術影響脫落細胞檢出率、液基細胞學。

騎兵——支氣管肺泡灌洗BAL

針對肺部感染、肺癌和其他惡性腫瘤，雙肺瀰漫性病變、科研等，如間質性肺疾病、肺泡蛋白沉著症，不明原因肺部感染。難度係數：☆

（1）灌洗液回收可以做細菌學、細胞學、biomarker檢查 ；

（2）影響回收率因素主要為支氣管通暢性和回收負壓。

注意：部位選取雙肺瀰漫病變通常採用右中外葉；分次灌入；負壓適中，避免患者咳嗽，咳嗽會摩擦出血；充分麻醉。

回收的標本能發揮哪些作用：

1. 細胞分類計數結果分析：Net>50%，急性肺損傷或細菌感染；淋巴細胞增多：肉芽腫性病變、病毒感染、間質性肺病；血性：瀰漫性肺泡出血；牛奶樣液體：肺泡蛋白沉澱；

2. 檢測下呼吸道感染：常規進行細胞培養。

班長——黏膜活檢EBB

針對可見的氣道病變、尤其疑似肺癌 難度係數：☆☆

一定要鑒別血管瘤、血管畸形，防止一鉗下去血流成河，一定要直接看到黏膜改變部位，盲鉗兩眼一抹黑，猶如盲人摸象。

連長——肺活檢TBLB

針對瀰漫性肺部病變、外周肺佔位，不直視病灶，透視輔助定位，難度係數：☆☆☆

注意吸氣時就要張開活檢鉗，讓鉗子去擁抱肺部，呼氣末活檢，幫助取到更大的組織。

師長——細針穿刺TBNA

針對肺門、縱膈淋巴結增大、支氣管腔外佔位、支氣管黏膜增厚具有診斷價值。難度係數：☆☆☆☆

但是，目前活檢還面臨一些困境，還有諸多因素影響結果，比如PS評分，病灶大小，病灶部位等，期待在座的有志之士，不斷創新，迎接更好的支氣管鏡。

完成一例成功的支氣管鏡檢查，不只需要術前術中保持嚴謹與警惕，還要注意對檢查後患者的護理，儘可能減輕患者不適程度，提高患者對支氣管鏡的接納程度。

比如.術後禁水禁食2小時，以防誤吸；減少說話，休息聲帶；咳痰咳血也正常，除了安慰患者，更要鼓勵咳出，及時留取痰液標本送檢。

最後跟大家一起分享一個詞，一句話，一個期待。一個詞——膽大心細，一句話——熟能生巧，通力協作。一個期待——希望每位醫生都能為患者帶來更好的就醫檢查體驗。