轉氨酶高就要抗病毒？小心被脂肪肝迷了眼

案例一：

王女士，48歲，體型偏胖，三年前體檢查出肝功能異常，超音波檢查有中度脂肪肝，B肝大三陽，HBVDNA為1.44×10⁸拷貝/mL，ALT為203U/L，AST為177U/L，給予恩替卡韋治療三個月後檢查ALT降至97U/L，AST為83U/L，但是HBVDNA為3.07×10⁵拷貝/mL。醫生建議控制飲食，但她並沒有重視。一年後的複診檢查結果，HBVDNA降到9.88×10⁴拷貝/mL後就降不下去了，雖然ALT、AST復常了，但超音波提示重度脂肪肝。王女士終於重視起一直被自己忽略的脂肪肝，嚴格控制飲食，三個月後複診，HBVDNA降到了2.03×10²拷貝/mL，超音波檢查顯示脂肪肝也減輕。醫生告訴她要繼續保持，控制飲食。但是隨著病情的逐步好轉，王女士又管不住嘴，結裸體重反彈的同時，超音波提示脂肪肝也有再加重的跡象。王女士堅持控制體重和抗病毒治療，一年半後，B肝大三陽成功轉為小三陽，至今仍然在堅持鞏固治療中。

案例二：

小劉，27歲，體重90kg。體檢查出肝功能異常，超音波檢查有脂肪肝，HBVDNA為8.63×10⁷拷貝/mL，ALT為178U/L，AST為132U/L。醫生考慮ALT升高可能是因為脂肪肝引起，遂建議他先控制飲食，三周後再來檢查。小劉嚴格按照醫生叮囑的挑選食譜，體重降到了86kg，複查結果：ALT降至32U/L，AST為24U/L，說明肝功能異常的確是由於脂肪肝導致。醫生告訴小劉，他現在正處於B肝的免疫耐受期，即B肝病毒和他的自身免疫系統目前仍然相安無事，不需要太過憂慮，但需要定期檢查隨訪。小劉改變了自己的飲食習慣，還去健身房定期鍛煉。一年後把體重降到75kg，並堅持定期複查肝功能和超音波。

ALT升高就應該抗病毒嗎？

前面兩個病例，都是B肝合併脂肪肝患者。現在對於慢性B肝的治療，很多患者，甚至有些醫生都有這樣的誤區，就是生搬硬套指南標準，一旦HBVDNA陽性，同時ALT升高到兩倍或兩倍上限以上，就給患者抗病毒，完全不考慮患者是不是可能有脂肪肝或其他肝臟疾病引起肝功能異常。以至於很多患者其實並沒有達到抗病毒治療標準，卻盲目的開始抗病毒治療，結果療效並不理想，甚至有些患者即使使用一線強效藥物抗病毒，也會發生應答不佳，甚至耐葯，給患者及其家屬造成了很大的心理壓力和精神影響。

ALT升高到底是不是抗病毒的適應證呢？

我們說，是，又不是。其中關鍵就是ALT升高的誘發原因。如果的確是B肝病毒誘發的肝功能異常，導致ALT達到正常值兩倍或兩倍上限以上，毫無疑問應當進行抗病毒治療，且往往ALT越高，療效會越好。但若ALT升高不是B肝病毒引起的，卻盲目抗病毒，患者無法取得良好的治療效果。所以，對於初次檢查發現ALT升高的患者，需要先排除其他病毒感染、藥物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。

我國脂肪肝的發病率在不斷增加，使B肝合併脂肪肝的比例也在不斷上升。其發病原因及類型有兩種情況：第一是B肝患者合併脂肪肝，大多處於B肝的穩定期，突然發胖，體重增加，與多吃含糖食品與膏脂厚味有關；第二是先有脂肪肝，因ALT升高才發現慢性B肝，50%～80%的患者血清ALT呈輕度或中度升高。B肝合併脂肪肝的多數患者無明顯癥狀，或僅有少數患者出現乏力、腹脹、肝區脹痛。脂肪肝會影響肝功能，導致ALT升高，如果B肝合併脂肪肝患者不對其加以重視，往往造成診斷時的誤判。

在臨床診療中，有相當一部分「看似」達到抗病毒標準的初治患者，但超音波有明顯脂肪肝，針對這類患者，建議先通過飲食控制及增加鍛煉進行減重（3~4周），根據減重情況定期複查肝功能，確認ALT恢復正常後則不需要進行抗病毒治療。對於這類患者，需要提醒他們堅持控制飲食和適當鍛煉，且要重視定期監測隨訪，HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和超音波是必查項目，要做到對病情持續跟進，以免慢性B肝突然發病而不自知，延誤了正確的抗病毒時機。如果減重後ALT不下降或反而上升，考慮是B肝病毒所致，半個月後再次複查肝功能，若ALT仍然升高者，考慮開始抗病毒治療。

脂肪肝會影響患者對抗病毒治療療效，並加速肝病進展

如果慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性良好，服用的也是強效一線抗病毒藥物（恩替卡韋、替諾福韋），沒有耐葯，但HBVDNA載量無下降或者陰轉。排除部分對抗病毒藥物應答不佳的患者，相當一部分患者可能是脂肪肝在背後作祟。國內外臨床研究都發現，與單純的慢性B肝患者相比，脂肪肝會導致藥物的抗病毒作用明顯下降，且治療時間延長。此外，有大量臨床研究數據證明，合併脂肪肝的慢性B肝患者，更容易發生肝硬化及肝癌。

對B肝合併脂肪肝的患者而言，在抗病毒治療的同時，有必要採取措施控制肥胖、糖尿病等代謝因素，以提高抗病毒療效，獲得更好的應答。脂肪肝看似尋常，但其對慢性B肝的影響不可謂不大，需要引起足夠高的重視，以免抗病毒治療的「千里之堤」，潰於脂肪肝這個「蟻穴」。

注意：本材料用於健康知識宣教，不能代替醫生診治；如您有診治需求，建議至正規醫院就診。