妊娠遇上甲狀腺功能異常，這樣處理就對了！

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備孕及懷孕期間遇到甲狀腺功能異常該怎麼辦，看完這篇你就懂了！

文 | 陳泉峰

來源 | 駐馬店市第六人民醫院內分泌科主任醫師

女性十月懷胎，本是等待幸福來敲門的過程，但卻遭遇了甲狀腺功能異常，對於準媽媽來說，可謂是幸福之旅路上的驚險之旅，因為妊娠期遭遇到甲狀腺功能異常時，對於母體的健康和胎兒的生長髮育都會產生不良影響，那麼作為臨床醫生，我們該如何正確處理這些問題呢？首先來看妊娠期甲狀腺疾病的臨床表現。

妊娠期間可能發生的甲狀腺功能異常根據甲狀腺功能檢查指標可分為兩大類，即甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減），其中，妊娠期一過性甲亢綜合征及妊娠合併甲亢的臨床表現特點分別如下：

妊娠期一過性甲亢綜合征屬於生理變化，多在妊娠早期發生，癥狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對症處理為主，不需要應用抗甲狀腺藥物。

但妊娠期甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產、早產、妊高症、心衰、胎兒生長受限和發育異常、新生兒甲狀腺功能亢進症等等，需要積極治療。

目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。抗甲狀腺藥物很多藥物都可能影響胎兒，甲巰咪唑可能會導致胎兒皮膚髮育不全及「甲巰咪唑致胚胎病」（包括鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶則可能導致嚴重肝損傷，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盤通過率低，對胎兒影響小，是治療妊娠期甲亢的首選藥物。甲亢的用藥共識如下：

建議：每4周檢查一次肝功能，視病情每2～6周複查FT4、促甲狀腺激素（TSH）。值得注意的是由於用藥後FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水準作為孕期調整用藥的觀察指標，但如果TSH已恢復正常，則提示藥物應該減量或停葯。

另外，複查TRAb，如果由陽性轉陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水準，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，並且要在出生後進行新生兒甲亢篩查。

妊娠合併甲狀腺功能減退包括臨床甲減和亞臨床甲減（SCH）。由於孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時「甲減」的診斷標準會有明顯不同，其診斷標準是：

• 血清TSH>妊娠期特異性參考範圍上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減；

  
  

• 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值範圍之內（2.5th-97.5th）為妊娠期亞臨床甲減；

  
  

• 如果不能得到TSH和FT4的妊娠特異參考範圍，那麼妊娠早期TSH上限的切入點值可以通過非妊娠人群TSH參考範圍上限下降20%得到數值或直接把4.0 mIU/L 做為妊娠早期 TSH 上限切點值。

妊娠合併臨床甲減

臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現，實驗室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。注意排除孤立的低甲狀腺素（T4）血症，即妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。

對於TSH一致的觀點是推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超過可以診斷為甲減。

妊娠合併臨床甲減的患者可導致很多不良妊娠事件的發生，包括流產、早產、先兆子癇、妊娠高血壓、產後出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時足量補充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水準的不足，積極進行宮內治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應。

妊娠合併臨床甲減的用藥共識如下：

1.妊娠期臨床甲減的治療目標是：孕早期0.1-2.5mlU/L；孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。產後 L-T4 劑量應調整至妊娠前水準。

2.妊娠期臨床甲減首選L-T4治療，完全替代劑量可達到20.-2.4μg/kg/d，L-T4起始劑量50~100μg/d，根據患者的耐受程度和上述TSH目標及時增加劑量，儘快讓甲狀腺激素水準恢復到正常範圍之內；

3.一旦確定為臨床甲減，備孕婦女應立即開始治療，通過治療將血清TSH控制到<2.5mIU/L水準以後再懷孕，儘早達到治療目標，理想的目標是讓TSH處於1.2~1.5mIU/L之間；

4.確診正在治療的臨床甲減患者一旦懷孕，要把藥物劑量在原來基礎上增加25%-30%，最簡單的辦法就是每周額外多服兩天的劑量（增幅29%），之後還要根據目標值進行調整。

SCH沒有明顯的臨床癥狀，實驗室檢查血清TSH增高，FT4和TT4正常。事實上SCH在國內沒有統一診斷指標，TSH的參考標準可以參照臨床甲減的標準。指南建議，為避免不良妊娠結局的出現，對於SCH伴TPOAb陽性的孕婦應接受L-T4治療。

SCH的治療方法、治療目標與妊娠合併臨床甲減相同，可根據TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。當TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 時，L-T4的推薦劑量分別為50μg/d、75μg/d和100μg/d。

但對於SCH伴TPOAb陰性的孕婦由於循證醫學的證據不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對於這些人群，TSH的值應該4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應該開始補充治療。

建議：妊娠合併臨床甲減和亞臨床甲減的監測頻度相同，可以根據檢測結果確定監測頻度，一般為2-4周複查一次。

患者懷孕後，在妊娠20周之前應當每4周監測一次包括血清TSH在內的甲狀腺功能，根據控制目標，調整L-T4劑量，直到 TSH 恢復正常。孕後期可適當減少監測次數，可在妊娠26-32周應當再檢測一次血清甲狀腺功能指標。分娩後 4-6 周也要監測一次。

妊娠過程中，孕婦的甲狀腺會發生一系列生理適應性變化，其中就包括甲狀腺功能的改變及體積的改變。

懷孕時絨毛膜促性腺激素（HCG）的分泌會有明顯的增加，而HCG與TSH結構類似，因此HCG可以模擬TSH發揮作用，導致甲狀腺激素水準增加。甲狀腺激素可以反過來調節TSH，因此甲狀腺激素水準增加後導致了TSH下降。

所以孕婦做甲狀腺功能檢查後往往會發現TSH接近正常值下限，甚至低於正常範圍，而甲狀腺激素在正常範圍內，或輕度增高。這種情況在妊娠前三個月最為明顯，因為此時HCG分泌明顯增高。

一方面，妊娠期胎盤可分泌大量雌激素，高雌激素狀態下蛋白合成能力增強，甲狀腺激素結合球蛋白的合成也明顯增加，血液中結合於這種球蛋白的甲狀腺激素繼而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由於母體血容量增加及腎臟對碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸從母體轉運至胎兒體內，導致母體血清無機碘濃度下降而出現碘飢餓，缺碘造成妊娠期甲狀腺代償性體積增大，血運增加，從而T4和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加。

所以監測甲狀腺激素時可以發現血清FT4和TT4升高，TSH接近或低於正常值下限這種現象也就是上文所說的妊娠甲亢綜合征，也稱為一過性甲亢。一般來說妊娠期母體血清TSH 水準在妊娠早期最低，妊娠中期以後逐漸回升；妊娠期FT4高峰出現在8～12周，較基值增加10%～15%，然後下降，20周回到非妊娠水準。

參考資料

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詳解2018妊娠甲狀腺疾病診治指南7大更新點｜單忠艷教授專訪