講講治療心腦血管病的「神葯」？

一、神葯，這是個坑。

經常有患者就診時問我，「醫師啊，有沒有神葯啊，能讓我遠離疾病，電視裡、廣播裡、藥店裡都有神葯」，請允許我無奈但卻肯定地說沒有，在科學的世界觀裡神葯只能是個坑。

「造神運動」似乎是人類共同的偏好，神可以給人以精神上的慰藉和動力，還可以使大家團結起來，共同完成原來一個人難以完成的任務。但是每個人除了精神生活外還需要物質生活，拜完神仙後還需要回家自己找飯吃。在社會層面上如此，在醫藥界也是如此。

對於醫藥的發展，從草藥發展而起，因為有心理層面的作用，同時面對複雜疾病與人類長壽永不滿足的矛盾，神醫、神葯也就應運而生。對於病患而言，最理想的治療方法是不用複雜的生活方式管理、不用有風險手術，只需一粒「神葯」就可以，這樣最簡單。

正是在這樣的思潮下，一些神葯就被陸續推出，走向神壇，匹多莫德、格列衛、莎普愛思、青蒿素、板藍根等，還有AI也被追捧為神葯，給人們添加了不少的疑點。其中包括比較三種典型的心腦血管病藥物：阿司匹林、他汀和二甲雙胍。在被請上神壇後，其實終究不是神葯，最後又被請下神壇，落入凡塵，一度讓普通人們開始懷疑這些經典藥物的作用，甚至有因直接停葯產生不良後果的病例，讓人痛心不已。

我們將就三種經典的心腦血管病藥物，針對其精準的適應症和副作用，揭示藥物背後的故事，還這些好葯一個真相。

二、阿司匹林

阿司匹林，從其誕生至今有近100年歷史。一粒普通的止痛片（鎮痛、解熱、抗炎），後來因發現其有心腦血管病預防作用（抗血小板治療），後又發現有抗腫瘤作用（走上神壇的助推器）、預防和延緩白內障，從而走向神壇，坐上神葯第一把交椅。這裡不說其神奇作用，隻談其走下神壇的原因。

1、阿司匹林，不按體重選擇服藥劑量，等於無效；

2018年最新發表在《柳葉刀》雜誌上的一項研究指出：低劑量的阿司匹林對心血管疾病的預防效果是要看體重的！75-100mg/d這個劑量對於50-69kg的人來說確實效果很好，能夠讓心血管疾病的風險下降25%，但是對於70kg以上、50kg以下的人就幾乎沒有明顯效果了，而且他們的發病或死亡風險還會有不同程度的增加！

其背後是用藥的個體化，以及阿司匹林抵抗問題，應該採取的措施是服藥後凝血作用的監測。

2、阿司匹林在心腦血管病的一級預防作用是有選擇性的；

阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，有關阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。

在近日召開的歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗（ARRIVE研究和ASCEND研）：對於心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發生，基本沒有益處！論文分別發表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜誌》上。阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預防中有顯著作用；而中、低危患者阿司匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。

臨床實際工作中，除了行心腦血管事件危險分層，並基於危險分層進行一級預防以外，還應強調各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預防。對於出血風險也應常規評估，並採取相應預防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級預防中的獲益大於風險。

正是這兩個問題的過度放大似乎讓阿司匹林的地位一落千丈，其實未必。阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，一級預防在一些情況也是需要的。

3、哪些情況需要口服阿司匹林進行一級預防呢？

高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以後，如果年齡50歲以上，並且有一個或者一個以上其他危險因素。

糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

①具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。

②高血壓和糖尿病同時存在。

③單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血症、高血壓Ⅲ級。

④高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水準輕度升高等。