一例肺癌一線EGFR-TKI治療PFS達68.5個月的病例討論

繼上次拓麥與大家分享患者多線耐葯的病例後，今天下麥帶來了一例肺癌患者厄洛替尼一線治療長達五年的病例分享。

1、基本情況

患者，女，53歲，無吸煙史，從事紡織工作30餘年

現病史：因咳嗽1年入院，既往體檢，查體：兩下肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕性囉音。

輔助檢查：2010.1.13胸部CT示雙肺散在結節斑片狀密度影，考慮肺泡細胞癌可能；肺穿刺病理示腺癌；腹部、頭顱CT，骨掃描未見異常，未做基因檢測。

診斷：肺腺癌IV期，EGFR突變未知，PS評分 1分。

2、治療方案

一線治療：2010.1.8、1.29行PP+厄洛替尼方案，化療（培美曲塞 800mg d1+奈達鉑 50mg d1-3）2周期，第2周期化療後出現咳嗽、胸悶考慮化療效果不佳，後單用厄洛替尼治療。2010.3.3胸部CT較前雙肺病灶明顯縮小。

本治療方案基於FASTACT-II：III期研究，吉西他濱+順鉑/卡鉑+厄洛替尼 vs 吉西他濱+順鉑/卡鉑，EGFR突變患者序貫治療的PFS和OS顯著延長，EGFR野生型亞組的PFS和OS無差異。

2010-2014維持厄洛替尼單葯治療，生存品質良好。

2014.9患者癥狀加重，肺部CT提示腫瘤逐步增大，繼續使用厄洛替尼治療。

本治療方案是基於ASPIRATION研究，一線EGFR突變陽性NSCLC患者在疾病進展後繼續應用厄洛替尼可將PFS再延長3.1個月，並且部分患者可延緩挽救治療時間。

2015.5.18胸部CT雙肺多發轉移，小結節明顯增多，右下肺肺實變影增大，骨掃描T7、9、10、11及左後第7肋旁代謝增高，考慮轉移瘤可能性大。診斷：肺腺癌IV期 骨轉移癌PS 2分。

二線治療：2015.5.21，6.12，7.16行培美曲塞800mg單藥方案化療3周期。患者化療期間出現III度消化道反應，化療後改回單葯厄洛替尼治療，咳嗽、咳痰癥狀緩解不明顯。2015.8患者咳嗽、咳痰加重，伴胸痛，血液EGFR基因突變陰性，未入組AZD9291臨床研究。

2015．9.10胸部CT示雙肺多發大小不等結節、條索及團塊密度增高影。

診斷：肺腺癌IV期，骨轉移性癌，EGFR野生型，PS評分 2分。

患者厄洛替尼單葯治療不敏感，癥狀不緩解，疾病出現進展，初步懷疑T790M突變。

三線治療：2015.9.10口服AZD9291。2015.11.9肺部CT示雙肺病灶縮小。

3、問題討論

① 一線化療聯合靶向治療後患者癥狀明顯緩解，病灶縮小後疾病穩定，PFS 68.5個月，第一代TKI治療有效的原因？

② 三線AZD9291治療後癥狀緩解，目前疾病穩定，血液檢測EGFR陰性，T790M未測，第三代TKI治療有效的原因？

③ 如果患者後續出現進展，下一步該如何治療？

谷偉：患者，女性，無吸煙史，有厄洛替尼治療指征，AZD9192治療有效原因可能在於15年基因檢測的手段和血液檢測的不精確性，患者EGFR突變未能檢測出，未來耐葯的後續治療，目前選擇的餘地很廣泛，根據具體情況具體分析。

趙明芳：患者TKI聯合化療和維持治療時間很長，應高度懷疑有T790M突變。

周彩存：5%患者可以從靶向治療中獲得臨床治癒，本例患者厄洛替尼聯合化療的PFS延長，究其原因在於厄洛替尼。

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