不同亞型乳腺癌的輔助治療

作者：中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科 張頻

——張頻

1.Luminal 型乳腺癌

Luminal A和B型劃分的爭議

2013年共識中根據KI67指數和PR表達率來劃分A和B型，這種劃分法臨床應用方便，但是否能真正反映腫瘤的內在特徵，特別是KI67閾值的確定。目前國際上對KI67的檢測和判讀缺乏統一標準，加上腫瘤的異質性，同一張切片不同醫生會有不同的報告結果，給臨床判斷帶來困惑。來自加拿大多倫多的學者報告了他們對TEAM研究的回顧性隊列分析結果。3795例ER陽性乳腺癌分別用KI67值14%,20%和25%來分型，計算各型的無遠處複發率。生存分析顯示不同KI67閾值的分型間生存率差異很小，隨著KI67值增高，遠處轉移和死亡率略增加，但不同閾值間無明顯差異。在淋巴結陰性沒有接受化療的病人中， KI67值無論多少均不是預後指標。作者認為所謂兩種類型的ER 陽性乳腺癌有時僅有小的差異，人為將其一分為二，對患者並無幫助。由於ER,PR和 KI67的表達範圍差異較大，患者風險差異也較大，我們還需更細微的區分方法。

Luminal A患者中哪些人需要化療？

大多數LA型患者預後好，內分泌治療是主要的治療手段。由於分型中沒有考慮T（腫瘤大小），N（淋巴結狀況），脈管瘤栓及年齡等臨床病理危險因素，專家組對以上每項進行了投票。對淋巴結轉移N≥4個的患者，意見比較一致，91%的人同意應該給予化療；而對N1-3陽性，或T較大，或有脈管瘤栓等單一因素的情況下，多數人不贊成輔助化療。

Luminal B（Her2-）患者中那些人不需要化療？

大多數專家投票認為不是所有LuminalB患者都需要輔助化療。對多基因檢測低風險人群不需要化療。化療適用有高危因素的人群。在化療方案選擇上，多數人贊成蒽環，紫杉類方案，但不一定都需要6周期；高危患者優選劑量密集方案並G-CSF支持。

輔助內分泌治療方案

絕經前患者中那些能從卵巢功能抑製（OFS）中獲益？ 2014年SABCS 上報告的SOFT研究結果顯示對絕經前患者，在三苯氧胺基礎上常規給予藥物性卵巢功能抑製，患者並不獲益，但對需要化療的高危人群，特別是年齡≤35歲的患者，OFS可以改善生存。專家組對涉及需要OFS的危險因素進行了投票，60%——80%的人贊成對化療後雌激素水準仍為絕經前，組織學Ⅲ級，N≥4個，年齡≤35歲，多基因檢測預後不良的患者應給予OFS.對具有以上不良預後因素的患者（除外化療後雌激素水準仍為絕經前），專家組多數人同意在OFS基礎上聯合AI而不是三苯氧胺。因為SOFT+TEXT研究聯合分析結果顯示：對這類患者OFS+AI優於OFS+三苯氧胺。目前OFS的時間為5年。

絕經後病人藥物選擇無新的推薦。

內分泌治療持續時間 對於N+,組織學Ⅲ級或高KI67值患者，無論絕經前/後，專家組多數人贊成5年後延續治療至10年。目前初始AI治療5年後還缺乏延續治療的證據，因此專家組半數以上人不同意再延續3——5年的AI或換用TAM治療。但停止治療的策略僅有40.9%的人贊成。因此臨床實踐中應根據患者的具體情況（危險因素，耐受性，意願等）來決策。

2.三陰性乳腺癌

無新的推薦方案。含蒽環和紫杉的方案仍然是主流。由於缺乏證據，專家組不贊成含鉑化療方案用於所有三陰乳腺癌病人。但對已知有BRCA基因突變的患者，部分專家認為可以考慮應用，主要原因是鑒於在新輔助和晚期治療中順鉑對BRCA基因突變者高度敏感，有較高的ORR.

3.HER2陽性乳腺癌

與2013年共識比較，今年討論了雙靶向抗HER2治療在輔助治療中的作用。2014年ASCO報告的ALLTO臨床研究顯示，在曲妥珠單抗基礎上聯合或序貫拉帕替尼治療一年，不能改善患者的生存。而BETH研究曲妥珠單抗聯合貝伐珠單抗輔助治療的結果同樣顯示不能改善HER2陽性早期乳腺癌患者的生存。目前曲妥珠單抗輔助治療一年仍然是標準。也許只有待曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗的Ⅲ期研究結果出來後我們有可能對雙靶向聯合輔助治療有一定的結論。

對T1b-cN0的小腫瘤患者，今年仍然推薦曲妥珠單抗輔助治療；由於這類患者預後總體較N+的人要好，在化療方案的選擇上可參考Dana Farber的一項Ⅱ期臨床研究，採用紫杉醇聯合曲妥珠單抗方案，其3年DFS達 98.7%,這類患者雖有複發風險，但要區別對待，避免過度治療。