房顫的臨床評估，這些內容你都掌握了嗎？

近年來，關於房顫的基礎和臨床研究結果不斷發表，歐美和亞太也更新頒布了多部房顫相關的指南和共識。近日，《心房顫動：目前的認識和治療建議-2018》正式發布。關於房顫的臨床評估，主要涉及以下內容。

病史採集與體格檢查

房顫引起的心室率異常是產生癥狀的重要原因。心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降是房顫最常見的臨床癥狀。

房顫引起心房功能下降，心排血量可下降15%或以上。已有心功能損害者，如心室肥厚和擴張、心臟瓣膜損害、陳舊性心肌梗死、肥厚型心肌病等，則對心功能的影響更為明顯，常是誘發和加重心衰的主要原因。

器質性心臟病發生房顫的癥狀較重，當心室率>150次/min時還可誘發冠心病患者心絞痛、二尖瓣狹窄患者急性肺水腫、原有心功能障礙患者急性心衰。心衰並存房顫，則房顫是引起心臟性死亡和全因死亡的重要危險因素。心臟結構和功能正常的初發和陣發性房顫，心室率異常所引起的心悸可能是主要表現，持續性房顫則多為運動耐量降低。

房顫引起心室停搏可導致腦供血不足而發生黑矇、暈厥。陣發性房顫反覆發作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因，心室搏動間期達3 s或以上可引起黑矇或暈厥。

持續房顫伴發心室停搏，多在夜間發生，與迷走神經張力改變或使用抑製房室傳導的藥物有關，如清醒狀態出現多次3 s以上的心室停搏，可能與房室傳導阻滯有關，可伴有較明顯的癥狀。如果持續房顫患者出現一次或多次至少5 s的長間歇，則應起搏治療。

房顫並發左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因。瓣膜性心臟病合併房顫的患者，其腦栓塞的風險高出正常人17倍；非瓣膜性心臟病合併房顫的患者高出6倍；80~90歲人群中，房顫導致腦栓塞的比率高達23.5%。房顫持續48 h以上即可發生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。持續性房顫恢復竇性心律後左心房的功能需4周以上才能恢復，在此期間仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危險。

房顫可致患者入睡困難和心理困擾，也需引起臨床醫生的足夠重視。EHRA建議使用EHRA癥狀評分評估房顫患者癥狀的嚴重性。無癥狀性房顫也可導致諸如卒中和死亡等嚴重後果。

房顫患者的體征包括脈律不齊、脈搏短絀、頸靜脈搏動不規則、第一心音強弱不等、節律絕對不規整等。

使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規整應考慮：①恢復竇性心律；②演變為房性心動過速（房速）或心房撲動（房撲）呈2：1或4：1下傳；③發生完全性房室阻滯或非陣發性交界區性心動過速；如果使用了洋地黃類藥物，應考慮洋地黃中毒。

實驗室檢查

房顫初始評估時應重點關注血清電解質、肝腎功能、全血常規、甲狀腺功能等。

甲狀腺功能亢進（甲亢）是房顫的重要原因之一。無器質性心臟病的年輕患者，尤其是房顫心室率快、藥物不易控制者，應疑甲狀腺功能異常。

儘管無心衰癥狀的陣發性房顫或持續房顫患者都可能存在腦鈉肽（BNP）升高，但不是預測房顫的獨立標誌物。

房顫也可以是某一疾病的臨床表現之一，如重症感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等，臨床上需進行與可疑病因相關的實驗室檢查。

影像學檢查

所有房顫患者初始評估時均應常規行經胸超聲心動圖檢查以明確有無心臟結構和功能異常，心房大小及是否有附壁血栓等。

1．經胸超聲心動圖（TTE）

房顫患者均應行TTE檢查以指導治療（Ⅰ類，證據級別C）。TTE幫助評估結構性心臟病、測量左心房大小或體積、評估左心室收縮功能、評估左心耳血栓風險以及挑選有進一步行TEE檢查適應證的患者。

2．經食管超聲心動圖（TEE）

當計劃早預售屋顫復律時，行TEE檢查排除心臟內血栓（Ⅰ類，證據級別B）。TEE是監測左心房血栓敏感性和特異性較高的檢查，常用於指導房顫復律和射頻消融治療。

房顫導管消融術前應有效抗凝3周並行TEE檢查，尤其是CHA2DS2-VASc≥2者。TEE還可發現血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自發左心房顯影、主動脈粥瘤等。

3．心腔內超聲（ICE）

用以指導房間隔穿刺、評估導管位置、探測心臟形態學改變以及識別某些併發症等。

4．X線X光

用於評估心影大小和形態、心功能及肺部疾病等，有助於發現可能與房顫相關的器質性心、肺疾病。

5．電腦斷層掃描（CT）或頭顱磁共振成像（MRI）

多排CT心房成像可觀察整體心臟結構的相關性，明確心房、心耳的大小、形態，與肺靜脈的解剖關係等，對指導房顫的消融治療有重要意義。

對於存在腦缺血或卒中徵象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢出腦卒中、指導急診和長期抗凝治療的決策（Ⅱa類推薦，證據級別C）。

6．心臟磁共振成像（CMRI）

CMRI可詳細評估左心房的形態和功能，評估左心房壁消融損傷程度。延遲增強MRI可用於評估房顫患者心房組織纖維化程度，預測房顫消融成功率。

房顫的監測和診斷

1．心電圖

房顫的診斷需心電圖或其他心電記錄提供依據。重複每日心電圖檢查，可以提高無癥狀陣發性房顫的檢出率。對於>65歲的患者，通過心電圖或觸診脈搏（對脈搏不規律的患者隨後進行心電圖檢查）的方法篩查房顫。

房顫時P波消失，f波代之，頻率350~600次/min，QRS波節律絕對不規則，表現為RR間期不勻齊，QRS波形態多正常。如伴室內差異性傳導，或旁路前傳時，則可致QRS波寬大畸形。房顫波的大小與房顫類型、持續時間、病因、左心房大小等有關。左心房擴大不明顯的陣發性房顫、瓣膜性房顫其房顫波較為粗大，而持續時間較長、且左心房明顯擴大的慢性房顫其房顫波較為細小。部分房顫可與房撲相互轉換，稱為不純性房顫。

2．動態心電圖

動態心電圖有助於發現短陣房顫及無癥狀性房顫。在腦卒中患者中行動態心電圖檢查，房顫的檢出並不少見。因此，對於短暫腦缺血發作（TIA）或缺血性腦卒中的患者，應至少72 h連續的動態心電圖檢測（Ⅰ類，證據級別B）。

同時，動態心電圖對制定治療方案和評價治療效果也具重要意義。

3．植入型起搏器、ICD及心電事件記錄儀等

具有心房起搏功能的起搏器或植入型心律轉復除顫器（ICD）可行持續的心房節律監測，能檢出患者的心房高頻事件（AHRE）、房顫負荷和無癥狀性房顫等。AHRE增加房顫缺血性腦卒中或系統性栓塞的風險，應定期了解AHRE情況並明確是否存在房顫。

心電事件記錄儀用於評估控制房顫患者心室率效果，判斷心電異常的類型及其是否與癥狀相關，記錄無癥狀性房顫事件或發現持續性房顫等。在隱源性腦卒中患者中植入心電事件記錄儀，房顫的檢出率更高。

建議對於腦卒中患者行長程無創心電監測或植入心電事件記錄儀以發現無癥狀性房顫（Ⅱa類，證據級別B）。

年齡>75歲或有高腦卒中風險的患者也可行長程心電監測以明確房顫的檢出（Ⅱb類，證據級別B）。

4．心臟電生理檢查

當房顫是由房室結折返性心動過速、旁路相關的房室折返或房性早搏誘發時，心臟電生理檢查有助於明確上述誘因。對於心電圖有預激波的房顫患者應建議對其行心臟電生理檢查，並行旁路消融治療。房顫合併寬QRS波快心室率時可被誤診為室性心動過速（室速），行心臟電生理檢查有助於鑒別。

5．新型檢測手段

帶有心電監測功能的智能手機、手錶、血壓計可用來識別無癥狀性房顫，同時運用這些新技術或植入心電事件記錄儀、體外循環記錄儀與智能手機進行無線網路連接後可對房顫射頻消融術後患者行長程心電監測以評估房顫是否複發。

6．其他檢查

睡眠呼吸暫停是房顫的一個高危因素，對於可疑患者可行睡眠呼吸監測。