1
生死時速
說個產房護士長講的故事。
有一次護士長上接生班,也遇到了一個沒有任何併發症的健康產婦。
產前檢查正常,產程進展也很順利,胎心監護也一直正常—一直到她上台接生,都沒有發現任何異常。
但是,就在寶寶馬上要出來的時候,突然發生了急劇的胎心減速。護士長不敢怠慢,趕緊做了側切,以最快的速度把寶寶娩了出來。
新生兒出來時的場景可以用「恐怖」來形容 —— 寶寶的口鼻裡面全是鮮血!
「快,快,清理呼吸道!馬上叫新生兒科準備搶救!」護士長當時不知道究竟發生了什麽,不過這樣血腥的場面告訴她,她碰上的肯定不是個「善茬」。
2
臍血管破裂
就在大家的注意力都在孩子身上時,接生台上的護士長髮現,胎兒娩出之後,產婦正在不斷地出血。
雖然出血不是很急,量也不算太多,但這讓護士長覺得有點兒不太對勁。
「不對,產婦在出血!快點兒開通靜脈,叫醫生!」護士長一邊說著,一邊一手按壓宮底,一手嘗試著剝離胎盤。
胎盤很快排出來了,真相也隨即浮出水面——臍血管破裂!
3
異常的臍帶胎盤關係
我們知道,臍帶連接在胎盤上,通常情況下臍帶連接胎盤的插入點是在胎盤的中心位置。
但是,在有些特殊情況下,臍帶連接胎盤的插入位置也會跑偏。比如臍帶在胎盤的邊緣,就像是球拍一樣,這種情況,被稱為「球拍狀胎盤」。
還有一種情況,臍帶根本就沒有直接連接到胎盤上,而僅僅是臍帶上的幾根血管通過薄薄的一層胎膜連到胎盤邊緣,而臍帶實際上是懸在胎盤外面的。
因為胎盤就像是掛在臍帶上的一面船帆,所以被稱為「帆狀胎盤」。
圖片來自:站庫海洛
帆狀胎盤的情況分娩時就有一定的風險了,因為臍帶血管外面只有一層胎膜的包裹,缺乏足夠保護,所以一旦有什麽外界影響,就可能發生血管破裂。
這裡出的血都是胎兒的血。小嬰兒和大人可不一樣,我們大人出個百八十毫升的血沒啥感覺,但是小嬰兒這麽小的體重,出血 50 毫升就會休克。
而且,新生的生命更加脆弱,一旦發生休克,搶救難度更大。
這個產婦就是帆狀胎盤,不知道什麽原因,在胎兒臨近娩出的時候,臍血管突然發生了破裂。
因此,胎兒在生出來之前,不僅發生了出血,而且血液還進到了口腔鼻腔。幸好助產士及時結束了分娩,胎兒斷臍之後也就止住了出血。
雖然剛出生時評分偏低,但經過新生兒科醫生的處理,寶寶最終還是轉危為安。
「後來,我把臍帶和胎盤拿給產婦看,向她解釋了事情的經過,她才知道原來她險些失去她的孩子。」護士長說。
4
並不是總被理解
「不過,也不是所有的產婦和家屬都是那麽通情達理的。」護士長接著補充道。
那是一個足月胎膜早破的健康產婦,就像之前介紹過的那樣,足月胎膜早破是即將臨產的先兆,發生率在 10%~20%。
足月胎膜早破不必太過緊張,50% 的產婦會在破膜後的 12 小時內自然臨產,70% 的產婦會在 24 小時內自然臨產;如果沒有臨產,可以使用藥物誘發宮縮引產。
所以,在臨產前破水,一般是不會影響順產的。
但是,由於很多人缺乏關於胎膜早破的醫學常識,以為還沒臨產就破水,說明沒法順產了,所以有相當一部分產婦發生胎膜早破之後,會非常緊張地催促醫生給她做剖宮產手術。
這位產婦就是這樣的。
她是後半夜破水住進產房的,當時醫生沒有答應她手術,而是繼續觀察,靜待產程發動。
到了早班接班以後,她還是沒有臨產,於是醫生決定使用催產素引產。
5
「要是大人孩子有個好歹,咱們走著瞧!」
這時候,產婦的丈夫就表現得非常激動,他認為破水以後已經在產房住了一夜都還沒有臨產,這是非常危險的事情,所以堅決要求馬上剖宮產。
但是因為沒有任何剖宮產指征,醫生還是拒絕了他的要求,給產婦本人做工作,好說歹說,產婦答應引產。
結果臨產之後,肚子一痛,產婦馬上就「投降」了,再次要求剖宮產。
醫生還是繼續勸說,產時的劇痛不是剖宮產指征,必要的時候可以打麻醉進行分娩鎮痛。
看到醫生是鐵了心不肯給做剖宮產,產婦的丈夫甩下一句話:「你們不肯給做手術,要是大人孩子有個好歹,咱們走著瞧!」
分娩方式的選擇,是產科醫患之間最容易產生分歧的地方。
因為很多產婦和家屬不了解剖宮產和自然分娩各自的利弊和影響,憑自己道聽途說和想當然就做了決定。
6
每一項醫療決策,都需要有充分的依據。
雖然和自然分娩相比,剖宮產手術耗費的時間更短,收費更高,但是在沒有手術指征的時候,醫生是不能做這樣的建議的。
當產婦和家屬已經形成一些根深蒂固的觀念時,就很容易和醫生的建議產生矛盾。
醫學具有很大的不確定性,在產程進展中,誰也不知道下一刻會發生什麽,就算是產婦再健康,產程進展再順利,也不能保證最後胎兒肯定安全,大人肯定不會發生大出血。
而這句「要是大人孩子有個好歹,咱們走著瞧」就像緊箍咒一樣,會對醫生的思考和決策產生影響。
這時,很多醫生可能會出於自保而選擇更加保守的方案,這樣的方案可能不是對患者最好的,而是對醫生來說最安全的。
不過,這位產婦的產程進展還是比較順利的,羊水很清,胎心監護也一直正常。
直到宮口開全,助產士馬上就要上台接生了,突然發生了胎心減速。又是接生前胎心減速!
當時護士長馬上快速側切,娩出胎兒,從出現胎心減速到胎兒娩出,一共只有 8 分鐘。
這一次,胎盤、臍帶、羊水都沒有任何異常,但新生兒出生之後 1 分鐘的評分只有 5 分,哭聲不好,肌張力也軟;經過復甦之後,5 分鐘的評分是 8 分。
大家都很奇怪,一切正常的產婦,8 分鐘的時間,怎麽新生兒評分就這麽低了?其實,這還不是最讓醫生困擾的事情。
因為分娩前產婦丈夫警告的事情,真的發生了!
由於出生評分較低,所以寶寶出生後被送到新生兒科病房繼續觀察,沒有和產婦一起回到病房。
於是,產婦的丈夫開始不斷質疑醫生的處理,認為醫生不負責任——為什麽不給做剖宮產?
如果當初按照他們的要求做了手術,就不會有現在這些情況。
7
後見之明偏見
他不知道,剖宮產手術造成新生兒濕肺的風險要明顯大於自然分娩。
產後出血、感染的風險也明顯增大,甚至發生羊水栓塞這種致命併發症的概率都要增高好多倍。
但是這些在他看來都不重要。雖然醫生已經不斷地向他解釋了這些情況,他也依然不能接受——因為那些風險都是看不到摸不著的。
就好像因為通常二號公路都比一號公路更堵,你在這兩條路之間選擇了走一號公路,結果還是被堵在路上。
這時候,你不會想如果選了二號公路恐怕會堵得更久,而是會想:早知道我就走二號公路了,那樣的話,說不定現在已經到家了。
當眼下正在經歷不幸時,現實的結果會被你不自主地誇大,直到衝垮你的理性思考。
尤其是當你本來要走二號公路,而旁人出於理性分析建議你走一號公路時,這樣的結果就更給了你理由去追究給你建議的那個人的責任。
這就是心理學上的「後見之明偏見」。
圖片來自:站庫海洛
在經歷過反覆解釋溝通之後,產婦的丈夫仍然認定是醫生的不負責任造成了不良後果,要求醫院賠償。
這時候,護士長說:「我們已經做了該做的一切,如果你還這麽認為的話,會讓人心涼的,那就沒人願意做醫生了。」
「我不管有沒有人做醫生,我的孩子這樣了是你們造成的,你們就應該賠償。」產婦的丈夫說。
由於溝通無效,醫學會最終對這個病例進行了醫療鑒定,鑒定的結果是:醫療處理符合原則,和結局間不存在因果關係。
也就是說,專業鑒定的結果是醫生沒有做錯。
之後,產婦和她丈夫也就沒有再繼續糾纏下去
不是因為他們接受了鑒定結果,也不是因為他們自己想通了,而是因為,他們的寶寶恢復正常了。
本文節選自《產科男醫生手記》
一場關於現代醫療和醫患關係的內心告白
書籍作者:田吉順
出版社:浙江大學出版社
本文摘選自 | 產科男醫生手記
編輯| mango
題圖來源|站酷海洛