胰腺癌診療指南(2018版)丨影像科醫生需要注意

胰腺癌的治療是世界性難題，感謝我國的臨床醫療專家們所付出的努力，影像檢查是胰腺癌診療過程中的一個重要環節。根據不同組織機構發表的兩個版本的指南（如下所示），作為影像科醫生，根據我個人的認識和理解從中提取了一些值得注意的事項，在此介紹給大家：

診療流程圖

胰腺癌與CA19-9

CA19-9 是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標誌物，為細胞膜上的糖脂質，分子量大於1000kD。是迄今報導的對胰腺癌敏感性最高的標誌物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布於正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。

大部分胰腺癌患者血清CA199 水準明顯增高。如果以正常參考範圍上限（37 U/mL）為診斷標準，敏感性和特異性均可達90% 以上；

CA19-9 水準與胰腺癌的發展階段有關，血清中含量的高低往往提示手術的難易程度；術前CA19-9 水準對預後有一定提示作用，低者預後好；術後CA19-9 水準降至正常者生存期長於未下降者；腫瘤複發時，CA19-9 可再度升高，並且發生於影像學診斷之前。因此可用作監測腫瘤的複發。

但同時應注意，其他惡性腫瘤也可出現CA19-9 升高，包括卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、結直腸癌和膽道系統腫瘤等。同時一些良性疾病，例如胰腺炎、膽道系統炎症、腸道炎症也可出現CA199 的升高。

胰腺癌患者常存在膽道系統炎症，因此CA19-9 升高提示胰腺癌複發或進展可能，但不能作為複發、轉移、腫瘤進展和更換化療藥物的主要依據，仍應以影像學證據為主，對於不能確定的患者應密切隨訪。

近期研究表明CA125、CEA、CA50、CA242、CA724等腫瘤標誌物也與胰腺癌相關。

胰腺癌與血糖

血糖變化也與胰腺癌發病或進展有關:

①老年、BMI 低、無糖尿病家族史的新發糖尿病者，應警惕胰腺癌的發生。

②既往長期罹患糖尿病，短期出現血糖波動且難以控制者，亦應警惕胰腺癌的發生。

③前瞻性研究結果顯示，空腹血糖每升高0. 56 mmol /L，胰腺癌發病風險增加14%。

診療總原則

胰腺癌診療應高度重視MDT的作用，推薦有條件的部門將儘可能多的胰腺癌患者進行MDT。MDT實施過程中由多個學科專家共同分析患者的臨床癥狀、體征、影像、病理、分子檢測等資料，對患者的體能狀態、疾病診斷、分期、侵犯範圍、發展趨向和預後等作出全面的評估。

胰腺癌患者常具有以下特點：①胰腺具有外分泌和內分泌兩方面的重要功能，因此胰腺癌患者80% 具有營養不良、消化和吸收障礙，以及血糖調節異常；②胰腺癌具有嗜神經性，患者常出現疼痛；③胰腺癌常同時伴有HBV 感染和/ 或膽道感染病史。因此，在MDT 過程中，應同樣重視營養科、內分泌科、疼痛科和消化科的參與。

影像學檢查主要用於胰腺癌的初步診斷、術前分期和評估隨訪。

影像學技術診斷胰腺癌的基本原則：

① 完整( 顯示整個胰腺) ;

② 精細( 層厚1 ～ 3 mm 的薄層掃描) ;

③ 動態( 動態增強、定期隨訪) ;

④ 立體( 多軸面重建，全面了解毗鄰關係) 。

( 1) 增強三維動態CT 薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，並依此判斷腫瘤與血管( 必要時採用CT 血管成像) 、鄰近器官的毗鄰關係，指導術前腫瘤的可切除性及新輔助化療效果評估。

( 2) MＲI 除顯示胰腺腫瘤解剖學特徵外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結和肝臟內有無轉移病灶; 且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優於CT 檢查。磁共振胰膽管造影與MＲI 薄層動態增強聯合應用，有助於明確胰腺囊性和實性病變( 尤其是囊腺瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤的鑒別診斷) ，並進一步明確胰管、膽管的擴張及侵犯情況，診斷價值更高。

( 3) 正電子發射斷層顯像( positron emission tomography，PET) －CT 檢查圖像可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發現胰外轉移和評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優勢。

( 4) 超聲內鏡( endoscopic ultrasonography，EUS) 在內鏡技術的基礎上結合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的靈敏度和特異度; 特別是EUS 引導細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS 也有助於判斷腫瘤分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%，診斷T3~4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72%。

不推薦PET/CT 作為胰腺癌診斷的常規檢查手段，對疑似有遠處轉移而高質量的CT/MRI 檢查仍無法確診的患者，推薦進行PET/CT 掃描檢查。

如果影像學和多學科討論難以初步診斷或分期的患者，可考慮EUS-FNA、腹腔鏡或開放手術探查。

根據影像學可初步分為：可切除胰腺癌、臨界可切除胰腺癌、局部晚期胰腺癌和轉移性胰腺癌。

分型及分期

胰腺癌的可切除性評估

可切除胰腺癌：

腫瘤未侵犯腹腔乾、腸系膜上動脈和肝總動脈
腫瘤未侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈，或侵犯但沒有超過180°，且靜脈輪廓規則

交界可切除胰腺癌：

①胰頭和胰頸部腫瘤:

腫瘤侵犯肝總動脈，但未累及腹腔乾或左右肝動脈起始部，可以被完全切除並重建; 腫瘤侵犯腸系膜上動脈，但沒有超過180°; 若存在變異動脈( 如副肝右動脈、替代肝右動脈、替代肝總動脈、替代或副動脈的起源動脈) ，應注意明確是否腫瘤侵犯及侵犯程度，可能影響手術決策
腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈超過180°，或雖未超過180° 但靜脈輪廓不規則; 或存在靜脈血栓，切除後可進行安全的靜脈重建; 腫瘤緊鄰下腔靜脈

②胰體尾部腫瘤: