肝硬化、糖尿病、色素沉著三聯症的診療

文·張專才（內蒙古國際蒙醫醫院）

2018年1月18日，一名患貧血、肝功異常、低蛋白血症、腹水、糖尿病、心功能不全，伴皮膚色素沉著的54歲男性患者來院就診住院。詳細詢問病史，患者長期從事木（油）工作，初於2003年就開始出現全身乏力等癥狀，未引起重視，後到內醫附院等醫院就診，診斷為「單純性紅細胞性再生障礙性貧血」，給予輸血等對症治療後癥狀改善。出院後間斷服用「激素」、「環孢素」等藥物，並定期到醫院接受輸血改善貧血癥狀。

2014年出現多飲、消瘦、皮膚色素沉著、髖關節疼痛等癥狀，診為糖尿病、股骨頭壞死等，停用激素，加用皮下注射胰島素，並保持每隔1-2個月到醫院接受一次輸血的頻次，維持至今。

2016年以來時有腹脹、腹水、肝功異常、心功能不全的臨床表現，多次住心內、血液等科室，診為心力衰竭、肝硬化、糖尿病、血色病等，給予輸血、補蛋白、強心、利尿、護肝等對症治療。本次入院前1個月上述癥狀加重。否認病毒性肝炎等病史。查體見營養欠佳、精神倦怠、全身皮膚黝黑，貧血貌、口唇輕度紫紺、雙側頸靜脈稍充盈、頸部可見多枚蜘蛛痣。心界擴大，心音低鈍，腹部膨隆呈蛙腹，肝臟肋下未觸及、脾左肋下1cm，移動性濁音陽性，雙下肢重度浮腫呈凹陷性。2017年10月以來的主要實驗室檢查結果：血常規：WBC3.55-6.27×10⁹/L, RBC1.81-2.63×10¹²/L，HGB 44-66g/L，PLT100-160×10⁹/L。肝功：ALT98-189U/L，AST75-253U/L，GGT103-179U/L，ALP124-220U/L，TBIL32-66μmol/L，DBIL26-46μmol/L，總蛋白56g/L，白蛋白33g/L，腦鈉肽4154-1065pg/ml，鐵蛋白14959-8119ng/ml。心臟彩超：左室壁運動瀰漫型減低，二尖瓣三尖瓣中度反流，少量心包積液。腹部CT：肝臟成瀰漫性均勻性增高影，腹水、盆腔積液，雙側胸腔積液。診斷：純紅細胞性再生障礙性貧血、繼發性血色病。治療以輸血、補充白蛋白、保肝、利尿、營養心肌等支持療法為主。

患者肝臟CT片呈瀰漫性均勻性增強影

患者胸水、腹水

患者貧血、皮膚色素沉著

肝硬化、糖尿病、皮膚色素沉著是血色病的典型三聯症。血色病是一種鐵負荷過多的鐵代謝障礙性疾病。其特徵是某些器官或組織的實質細胞內鐵過多地沉積，產生纖維化病變和功能障礙。根據血色病發病原因可分為遺傳性血色病和繼發性血色病。

一、發病機理

研究表明，許多組織器官的實質細胞，尤其是肝細胞，其細胞膜上有轉鐵蛋白受體，通過膜上的受體轉鐵蛋白分子被攝入，以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存於細胞的溶酶體中。眾所周知，鐵的排泄極微，一旦人體鐵的吸收及儲存大於排泄，體內的鐵蓄積就會形成所謂的鐵負荷過多。當實質細胞內鐵存在足夠時間並達到相當的濃度時，最終可導致受累器官纖維化和功能不全。

二、臨床表現

血色病常見的表現有皮膚色素沉著、糖尿病、心力衰竭、肝硬化及心功能不全。皮膚色素沉著以面、頸、手背、前臂伸側、下肢、外生殖器及疤痕處最明顯，皮膚呈青銅色或灰色。肝臟受累較普遍，進一步發展可出現肝硬化表現。發生糖尿病者多見，癥狀輕重不一。心臟受累主要表現為心律不齊和心力衰竭。心臟癥狀一旦出現後進展較快，成為死亡的主要原因。睾丸萎縮、陽痿和體毛稀疏亦為常見癥狀。血色病性關節病是常見的臨床表現之一。

三、血色病的診斷

遺傳性血色病的臨床表現可誤診為糖尿病、特發性心肌病、退行性關節炎、酒精性肝硬化等許多其他疾病。繼發性血色病的診斷要點一是有再障貧血、鐵粒幼貧血、鐮狀貧血、腎性貧血等原發病；二是有長期反覆輸血史。

四、檢查方法

1.外周血：基礎有貧血，合併肝硬化可出現白細胞和血小板減少。

2.血清鐵(SI)：其含量遠遠超出正常值。

3.肝臟組織檢查：可觀察到肝組織纖維化與肝硬化的程度，並可用化學方法測定肝鐵濃度。

4.骨髓塗片或切片：含鐵血黃素顆粒增多，尿沉渣中也可見這種顆粒。皮膚活檢可見黑色素和含鐵血黃素顆粒。

5.糖耐量試驗多異常，血糖可增高。肝功轉氨酶常增高。

6.約有30%病例有心電圖異常，可出成屋性或室性心律失常，低電壓或ST-T段異常等改變。

7. 心臟超聲波掃描和心導管檢查可證實有限制性心肌病。

8. 肝臟CT檢查：可顯示肝密度瀰漫型增高，甚至似增強後肝臟的表現，成為「白肝症」，肝內血管密度相對減低。

五、併發症

1.晚期可因食管靜脈曲張發生胃腸道出血。與其他類肝硬化相比，本病發生肝癌者較多，這種肝癌常為多中心的結節狀，也沒有大量的甲胎蛋白釋放至血中為其特徵。

2.心臟併發症可發生於數天內，突然出現心力衰竭或心律失常。

3.如果出現急性劇烈的腹痛、腹脹和休克常是並發細菌性腹膜炎，在本病是一種嚴重的致死性併發症。

4.除肝癌外，本病還可並發其他腫瘤，包括膀胱癌、迴腸癌、結腸癌、攝護腺癌等。

5.糖尿病、關節病變亦是本病最常見的併發症。

六、治療

血色病的治療原則：減少體內鐵的過分沉積，支持對症療法。傳統的治療方式有:①靜脈放血療法;②鐵螯合劑療法;③對症、支持治療。④近年來有採取雙重濾過血漿置換的方法治療繼發性血色病，療效顯著。

七、預後

預後與是否能得到早期診斷、肝實質鐵沉積量與速度、治療方法有關。死亡原因：本病患者多死於腫瘤，其次為肝硬化，死於心臟病者亦不少見，因糖尿病而死者較少。