黃芪桂枝五物湯治療汗證醫案

一、病案

患者孟某某，女，51歲，於2019年01月28日初診。訴夜間汗出明顯，以頸項部和右邊肢體更甚，後背怕冷，畏風，身體僵，四肢關節疼痛，患者舌體略胖，舌質暗紅，苔白，脈細。

診斷：汗證

辨證：陽氣不足 營衛失調

治法：復陽斂液，調和營衛

方葯：黃芪桂枝五物東加減

黃芪30g 桂枝15g 白芍20g 生薑12g

大棗30g 黨參30g 葛根60g 白附片30g

炙麻絨10g 細辛10g 桔梗15g 紫菀10g

百部10g 白前10g 炙甘草15g 五味子15g

煎服方法：上方3劑，每劑加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹溫服，每日一劑。

二診：2019年01月31日，患者訴葯後尚可，半身出汗明顯好轉，身體僵明顯改善，四肢關節疼痛基本痊癒，畏風怕冷有所改善，又訴晨起頭昏，偶有咳嗽，前額、鼻子怕冷，舌體疼痛，患者舌質淡紅偏暗，苔白，脈細。陳老在遠方基礎上加大附片用量以助陽化氣，加當歸、白芷活血止痛，具體處方如下：

黃芪30g 桂枝15g 白芍20g 生薑12g

五味子15g 黨參30g 白附片60g 大棗30g

炙麻絨10g 細辛10g 桔梗15g 炙甘草15g

紫菀10g 百部10g 白前10g 當歸10g

白芷10g

煎服方法：上方10劑，每劑加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹溫服，每日一劑。

前方10劑患者已盡服，複診時患者訴上方盡服後諸症緩解，余未訴特殊不適。

因患者曾有咳嗽變異性哮喘病史，現已基本治癒，為鞏固療效，故在此方中有「抗過敏湯」的組成，由此可見陳老用方用藥，考慮全面。一診可見，陳老辨證準確，善用精方，對症治療後，取得明顯療效；二診中患者訴怕冷改善但仍有前額、鼻子怕冷，故陳老及時加大附片用量以溫陽化氣，果獲良效。

二、討論

黃芪桂枝五物湯為溫裡劑，具有益氣溫經，和血通痹之功效。《金匱要略》：「血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之」。《金匱要略論注》：「此由全體風濕血相搏，痹其陽氣，使之不仁。故以桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，薑、棗以和上焦榮衛，協力驅風，則病原拔，而所入微邪亦為強弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩小。若黃芪之強有力耳。」

方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛氣。桂枝散風寒而溫經通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經。桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。芍藥養血和營而通血痹，與桂枝合用，調營衛而和表裡，兩葯為臣。生薑辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生薑為伍，又能和營衛，調諸葯，以為佐使。

陳老認為此案例為患者陽氣不足，衛氣外泄，腠理不固，且衛強營弱，故汗出，怕冷畏風；陽氣不足，化氣無力，故氣血失調，營衛不和，以至於氣血不輸，故身體僵，四肢關節疼痛。陳老強調緊守病機，從證論治，在應用黃芪桂枝五物湯的同時，融入桂枝加附子湯以及桂枝加葛根湯之意來全面考慮患者病情，則藥到病除。桂枝加附子湯出自《傷寒論》，具有溫經復陽，固表驅風，復陽斂液之功效。主治太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，產後風虛，汗出不止，小便難，四肢微急，難以屈伸。」病狀。

桂枝加葛根湯出自《傷寒論》，桂枝加葛根湯證是外感風寒，太陽經氣不舒，津液不能敷布，經脈失於濡養，所以項背強幾幾。但有汗出來風，是表虛。所以用桂枝湯減少桂、芍用量，加葛根，取其解肌發表，生津舒筋之功。陳老認為雖然各病表現不一，但只要病機變化瞭然於胸，辨證準確，則異病同治，效果非常。陳老在臨床中，準確辨證，善用經方，隨證加減，我們應多加學習，多學多看，以理論為基礎，臨床隨機應變。

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