頸椎管狹窄——前路還是後路?

病例一

男性，62歲，倒立摔倒後四肢無力4+小時，伴雙上肢遠端麻木。

查體：瞳孔大小(左)0.3cm，(右)0.35cm;直接、間接對光反射(左)正常，(右)缺失;深淺感覺均正常;四肢肌力、肌張力均正常;雙側Hoffmann征陽性。

影像學檢查：頭顱CT平掃未見明顯異常。

頸椎CT示：頸椎病，頸3-4/4-5/5-6/6-7椎間盤突出伴椎體後緣骨贅形成，相應頸3-4/4-5/5-6層面椎管狹窄。

頸椎MRI示：頸椎退行性變，序列不穩。頸3-4/4-5/5-6/6-7椎間盤突出，頸3-4/4-5/5-6層面椎管變窄，頸髓受壓，以頸4-5椎間盤為著，相應頸髓受壓缺血。頸4-5/5-6椎間盤水準雙側黃韌帶稍增厚。

診斷：

1.頸3-4/4-5/5-6/6-7椎間盤突出症

2.頸3-4/4-5/5-6椎管狹窄

3.頸椎退行性變

手術方式：

經前路頸3-4/4-5/5-6椎間盤摘除術+椎間植骨融合內固定術

手術前後影像學資料對比

術前CT

術前MRI

術中

術後CT

病例二

男，63歲，外傷後四肢活動障礙，伴雙上肢麻木8+小時。

查體：左上肢遠端肌力III級，近端肌力IV-V級，握力II級;右上肢遠端肌力IV級，近端肌力V級，握力III級;雙下肢肌力IV級，左足趾背伸障礙。左下肢肌張力增高，其餘肢體肌張力正常。雙上肢末端淺感覺異常，深感覺正常，余部分深淺感覺均正常。雙側腹壁反射減弱，提睾反射正常。肱二頭肌反射(左)3+，(右)3+;膝反射(左)3+，(右)3+，踝反射(左)4+，(右)4+。左側Hoffmann征陽性， 雙側Babinski征陽性。

影像學檢查：(外院)頸胸CT示：頸胸椎體未見骨折，頸胸椎體退行性病變，部分古橋形成，提示瀰漫性骨肥厚症?前後縱韌帶部分鈣化。

頸椎MRI示：頸3-4/4-5/5-6椎間盤向後突出，頸6-7椎間盤膨出;頸椎退行性改變;頸椎管明顯狹窄，受壓節段髓內可見高信號。

影像學檢查：(我院)頸椎CT示：頸3-4椎間盤輕度突出，頸4椎體輕度失穩，頸椎退行性改變，未見明顯外傷性改變，建議MRI進一步檢查。

頸椎MRI示：頸4-5椎間盤水準脊髓內異常信號，頸後軟組織腫脹，考慮損傷可能，請結合臨床。頸3-4椎間盤後突出，頸4-5/5-6椎間盤左後突出，相應水準椎管及左側隱窩狹窄，頸椎退行性改變。

1.頸椎管狹窄

2.頸髓損傷

3.頸髓中央管綜合征?

4.C3-4、C4-5、C5-6頸椎間盤突出

5.頸椎後縱韌帶骨化

手術方式：

後路頸椎管減壓+植骨融合內固定術

術前MRI

術中

術後CT

討論

01.頸椎手術的目的包括：解決神經功能障礙，恢復頸椎穩定等，手段包括神經減壓、關節固定和融合。

02.頸椎的手術入路分為前路、後路兩種，前路適應於來自脊髓或者神經根前方的壓迫。後路多用於多節段椎間盤突出或退變。

03.前路手術經筋膜間隙暴露，不切斷重要肌肉，軟組織損傷小，恢復快，但多節段的融合使頸椎活動度下降，且無法解除脊髓後方的壓迫。後路是通過椎管擴大，增加脊髓的有效太空，通過弓弦原理，脊髓向後退讓，間接解除來自脊髓前放的壓迫;可以進行多節段廣泛減壓。但術後軸性癥狀發生率高，且C5神經根功能障礙發生率高，畸形矯正能力差，椎間融合率低。

04.病例1中，患者頸髓壓迫來自前方突出的椎間盤，後方韌帶骨化不顯著，選擇前路手術直接解除前方壓迫，採取了椎間植骨融合固定恢復頸椎穩定。

病例2中，患者頸髓受壓來自突出的椎間盤以及後縱韌帶骨化(OPLL)，該患者在影像學上可見OPLL範圍未超過K線，在此類K線陽性患者人群中，後路手術即可取得較好的減壓效果。當K線陰性或椎管侵佔率超過60%則需要前路減壓或前後路聯合減壓。