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外傷致酷似急性心肌梗死心電圖1例

急性心肌梗死樣心電圖改變是心電圖危急值內 容,其發生原因除了急性冠狀動脈綜合征外,還可能 為腦源性、外傷性等引起,現報導外傷致酷似急性心 肌梗死心電圖 1 例。

1 臨床資料

患者,男性,31 歲,因「外傷性胸痛、胸悶 4 小時」 入院。4 小時前因工作時前胸部不慎被鐵片砸傷,當 即出現劇烈胸痛,伴胸悶不適,無咳嗽及咯血,無頭 暈、頭痛,無噁心、嘔吐,無咯血,生命體征穩定。

急診 胸部 + 中上腹部 CT 示:

( 1) 左上肺少量出血;

( 2) 右 下肺背側滲出性病變;

( 3) 心包積液( 血) 。急診心電 圖( 圖 1) 示: 竇性心律,頻率 98 次/分; P-R 間期固定 0. 15s; QRS 波: 時限 0. 13s,V1 呈 R 型,R 波升支有切 跡,V4 呈 RS 型,V5 呈 qRS 型其 S 波粗頓,V2、V3 呈 qRS 型伴 ST 段呈弓背型抬高0. 3mv 及 T 波倒置。

心電圖診斷:

( 1) 竇性心律;

( 2) V2、V3 導聯異常 q 波伴 ST 段呈弓背型抬高 0. 35mv 及 T 波倒置,提示符合急 性前間壁心肌梗死或急性心臟挫傷心電圖改變;

( 3)完全性右束支傳導阻滯。急診( 時間 21: 09) 肌紅蛋白 593. 9ng /ml,肌 鈣 蛋 白 26. 73ng /ml,肌 酸 激 酶( CK) 1262U/L,肌酸激酶同功酶( CK-MB) 70U/L,白 細 胞 29. 4 ×109 ,中性粒細胞比例 88. 04%,超敏 C 反應蛋白 和血脂正常。超聲多普勒提示: 兩側胸腔積液,心包積 液。

胸外科初步診斷:

( 1) 兩肺挫裂傷;

( 2) 心包積液;

( 3) 心肌損傷;

( 4) 急性前間壁心肌梗死?

( 5) 心臟破 裂?

( 6) 心包填塞?

診療方案:

( 1) 一級護理;

( 2) 抗感 染治療;

( 3) 環磷腺苷等保護心肌治療;

( 4) 密切觀察 病情變化。次日心電圖( 圖 2,見封三) 示: 竇性心律, 頻率 76 次/分,P-R 間 期 固 定 0. 15s,QRS 波 時 限 0. 07s,V1-V3 呈 rS,V2、V3 導聯 ST 段呈上斜型抬高 0. 10 ~0. 20mv 伴 T 波直立,II、III、aVF、V5、V6 導聯 ST 段呈凹面向上型抬高 0. 10 ~ 0. 15mv。次日( 時間 22: 05) 肌 紅 蛋 白 36. 3ng /ml,肌 鈣 蛋 白 7. 64ng /ml,CK 644U/L,CK-MB 41U/L,超敏 C 反應蛋白 23. 2mg,白細 胞下降。

第 4 日心電圖( 圖 3,見封三) 較圖 2 II、III、 aVF V5、V6 凹面向上型抬高減輕。

第 6 日心肌酶譜及 肌鈣蛋白恢復正常範圍,心超提示: 心包積液減少。

2 討論

入院時病例特點: 健康青年男性患者,胸外傷後 出現胸悶胸痛,心電圖 V2、V3 導聯出現異常 Q 波伴 ST 段弓背型抬高及 T 波倒置,完全性右束支阻滯,肌 鈣蛋白、心肌酶譜升高,CT 提示: 左上肺少量出血,心 包積液( 血) ,超聲: 兩側胸腔積液,心包積液。

診斷考慮:

( 1) 心臟挫傷?

( 2) 急性外傷性前間壁心肌梗 死?

治療後病例特點:

( 1) 心電圖逐漸恢復正常: 次 日異常 Q 波消失,完全性右束支阻滯消失; 隨後抬高 的 ST 段逐漸恢復。心電圖改變提示: 異常 Q 波及完 全性右束支阻滯的出現說明胸外傷已經傷及到心肌, 其深度已經達到右束支主乾部位。異常 Q 波迅速消 失說明是間歇性的,間歇性 Q 波的出現往往不是梗 死性的 Q 波。該例 Q 波的形成考慮是外傷導致心前 區心肌嚴重受損缺血引起局部心肌頓抑所致,隨著損 傷及缺血的好轉 Q 波消失。完全性右束支阻滯也為 間歇性出現,考慮外傷的打擊引起右束支的頓抑現 象,隨著損傷及缺血的好轉而傳導改善,右束支阻滯 消失。

( 2) 肌鈣蛋白、心肌酶譜升高且較快恢復。這 種改變說明有心肌急性損傷存在,結合心電圖的改變 能夠進一步證明心肌急性損傷存在。

( 3) 健康男青 年胸外傷後迅速出現心包積液這種迅速形成的積液 首先考慮為心包積血( 未穿刺) 。心包炎症( 積血) 通 常隻波及到心外膜下的淺層心肌,ST-T 改變程度小, 淺層心肌受損不影響心室肌的除極,故不出現病理性 Q 波。患者第二、四天心電圖 ST 段凹面向上抬高出 現在 II、III、aVF、V5、V6 導聯,未出現在前壁導聯,與 患者平臥位導致積液下沉有關。心電圖出現 ST 段凹 面向上抬高時首先考慮心包積液。

因此診斷考慮:

( 1) 急性心肌挫傷;

( 2) 心肌挫傷致酷似急性心肌梗死樣心電圖改變。

如果心臟挫傷累及冠狀動脈有可能會引起急性 外傷性心肌梗死,是這個病例最重要的鑒別診斷。

急性外傷性心肌梗死( TMI) 特別概念: 指在受到 創傷或打擊後出現心電圖異常變化和心肌血清酶學 或肌鈣蛋白升高,並符合 AMI 動態演變的疾病。發 病率: 常見於胸部外傷及多發複合傷患者,其中心臟 鈍挫傷導致 AMI 風險最大。臨床特徵: 當年輕、危險 因素少的創傷患者出現新的心電圖改變或心肌酶學 指標增高時應考慮,必要時可行心臟 CT、MRI、CAG 進一步明確診斷。

發生機制:

( 1) 外力衝擊引起冠狀 動脈痙攣包括心肌內肌型小動脈痙攣心肌缺血壞死;

( 2) 鈍力衝擊導致冠狀動脈內膜損傷出血,繼發血栓 形成或閉塞,血栓脫落引起遠端血管閉塞;

( 3) 外力 作用引起心臟挫傷出血、血腫形成,出血或血腫壓迫 冠狀動脈引起心肌缺血壞死;

( 4) 創傷性冠狀動脈破 裂或夾層動脈瘤形成;

( 5) 外力作用引起冠狀動脈粥 樣硬化斑塊破裂,導致官腔變小或閉塞而引起心肌梗 死[1]。本例有助於排除急性心肌梗死的是: 平素健 康、血脂正常; 發病形式———胸外傷起病; 心肌梗死樣 心電圖改變和心肌損傷標記物增高,隨臨床癥狀改善 而迅速恢復。

因此胸外傷後出現胸悶胸痛,心電圖出現急性心 梗樣改變,肌鈣蛋白、心肌酶譜升高( 特別是冠心病 高發年齡或本身有冠心病的患者) ,我們該更慎重, 必要時行冠狀動脈 CT、冠脈造影等檢查進行鑒別診 斷,並密切觀察病情進展。


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