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2個病例,7個問題,輕鬆搞定壞死性肺炎診治!

跟著張嵩老師學習肺炎的診治

先來看兩則病例:

■ 一個小孩的壞死性肺炎

16月男孩,因「咳嗽10天,發熱1周,加重2天」入院。體溫最高達40.6℃,伴寒戰,院外治療4天無緩解。

胸部CT提示:雙肺多發性壞死,氣胸,少量胸腔積液

予以美羅培南、甲強龍、丙種球蛋白等抗炎支持治療,2天后體溫降至正常,複查C-反應蛋白下降,結合葯敏試驗結果維持治療方案,7天后複查胸部CT示右肺實變影,肺內壞死明顯,右側氣胸。考慮為壞死性肺炎,建議轉入ICU繼續治療,患兒家屬拒絕,主動出院。

■ 一個老人的壞死性肺炎

57歲老年男,因「呼吸困難3天,伴意識障礙半天」入院,既往有酒精性肝硬化病史。

輔助檢查:C反應蛋白266.4 mg/L,降鈣素原56.3 ng/ml;病原學最後明確是肺炎鏈球菌。

胸部CT提示:左肺上葉的實變,實變中間有壞死性空洞,下葉是小葉增生結節為主的結節性斑片影

第9版內科學教科書提到兩點:

  • 鏈球菌不產生毒素,這個說法是錯誤的,細菌一般都產生毒素,只是鏈球菌不產生重要毒素。


  • 鏈球菌不引起壞死性空洞,其實臨床上鏈球菌非常容易形成壞死性空洞,不僅是化膿性鏈球菌會引起壞死性空洞,肺炎鏈球菌也是一樣。

Q1 究竟什麼是壞死性肺炎?

壞死性肺炎(necrotizing pneumo年,NP)在1940年首次提出,是指由各種因素導致的以肺實變結構破壞、出現多個小的薄壁空洞為主要臨床特徵的肺炎。

NP是社區獲得性肺炎的嚴重併發症之一,約佔社區獲得性肺炎的3.7%。成人預後比較差,兒童預後相對較好。

Q2 如何診斷壞死性肺炎?

目前沒有公認的NP診斷,目前多認為符合以下幾點即可診斷NP:

  • 臨床有重症肺炎表現,以發熱、咳嗽、大量膿臭痰為特徵;

  • 全身癥狀重;

  • 影像學見肺組織炎性浸潤並形成多發小空洞,直徑<2 cm,或並發肺組織梗死、支氣管擴張、膿氣胸;

  • 實驗室檢查有明確致病力強的耐葯菌或多種細菌混合感染,包括厭氧菌感染;

  • 發展迅速,預後差。

Q3 壞死性肺炎如何分期?

有學者將NP按照病程分為3期:

  • 急性期(發病後1個月以內)

  • 遷延期(病程1-3個月)

  • 慢性期(病程超過3個月)

急性期以及遷延期胸部CT表現為單側大葉性實變,左、右肺均可累及,無明顯差異,亦可累及雙側,實變以單個肺葉受累為主,也可累及多個肺葉;隨著病變進展,逐漸可出現實變強化減低區以及含氣空腔,此階段可合併胸腔積液、氣胸、支氣管胸膜瘺以及胸膜增厚;慢性期CT表現可大致正常或遺留條索影、肺不張或肺囊變。

Q4 壞死性肺炎與肺膿腫如何鑒別?

NP和肺膿腫早期臨床表現相似,但是疾病進程及影像學表現相差較大。

肺膿腫病情相對略輕,一般為單一較大的膿腔,伴有氣液平面,膿腔壁較厚,多與最近的支氣管相通排出膿液。

與肺膿腫比較,NP的致病因素中誤吸明顯較低。

從胸部CT表現來看,肺膿腫表現為重力依賴性液氣平面,增強後膿腫壁出現強化。而NP則主要表現為非重力依賴性單個或少數幾個空洞性病灶,增強後空洞壁並無強化。

Q5 兒童壞死性肺炎有什麼特點?

NP好發於年齡<5歲的兒童,既往多無基礎疾病。

NP起病多表現為長熱程發熱,伴咳嗽。半數病人伴氣促、呼吸困難,喘息少見,易出現胸腔積液,氣胸、支氣管胸膜瘺、肺大皰等併發症,重症病例甚至出現呼吸衰竭、多器官功能衰竭。

Q6 壞死性肺炎的影像學特點是什麼?
  • 1-2個肺葉受累,右肺受累常見,右上葉及右下葉最易發生。

  • 多數病例合併胸腔積液。

  • 肺實變是肺組織壞死的基礎和前提,在未出現空洞之前,NP主要表現為肺部大片實變。

Q7 壞死性肺炎如何治療?

針對NP應採取綜合措施,在有效抗生素基礎上,聯合激素、免疫球蛋白、支氣管肺泡灌洗等措施。對於病原不明確的NP根據臨床經驗給予抗生素治療,一旦病原明確即按葯敏結果選用敏感抗生素。

β-內醯胺類和大環內酯類均是肺炎最常用的抗菌藥物,但有研究指出,近年來肺炎鏈球菌耐葯率提高與NP的發生密切相關,推薦首選糖肽類抗生素(萬古黴素、替考拉寧),不敏感時換用利奈唑胺。

針對支原體感染應首選大環內酯類抗生素,臨床上常用阿奇黴素。當考慮有細菌與支原體混合感染時,可選用阿奇黴素聯合萬古黴素或利奈唑胺,病原菌一旦明確,則進行針對性治療。

金黃色葡萄球菌引起的NP,推薦使用利奈唑胺和利福平,這些抗生素能夠有效降低壞死處肺組織殺白細胞(金黃色葡萄球菌分泌外毒素)的濃度。

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本文由李土豆整理自山東省立醫院張嵩副主任醫師的《壞死性肺炎的診斷和治療》,完整版內容請登錄醫生站觀看。

張嵩老師

主講人介紹:

◆ 山東省立醫院呼吸內科副主任醫師

◆ 山東省醫師協會睡眠醫師分會 副主任委員

◆ 山東省醫學會呼吸病學分會青年委員

◆ 中國醫師協會呼吸醫師分會呼吸放射工作委員會委員

◆ 《國際呼吸雜誌》通訊編委

◆ 先後以第一作者發表SCI論著4篇、核心期刊論著30餘篇,獲得省級科研課題2項,並參與多項國家及省級科研課題

◆ 2015年7月由人民軍醫出版社出版《胸部疑難病例影像解析》一書,2016年9月由科學出版社再版和再次印刷,現已售出6000冊

另外,張嵩老師編寫的書籍在界哥書店也有出售哦

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