腫瘤患者粒細胞減少怎麼辦？—抗癌管家

抗癌管家提示：腫瘤患者遇到粒細胞減少症是臨床常見現象，有些情況下不用處理即可恢復正常，但有的情況會直接危及生命，那麼，如何準確把握這一問題呢？

第一步：判斷是否為「粒缺性感染」

(1) 該患者粒細胞減少處於什麼程度？

各種原因導致成人外周血中性粒細胞絕對值低於 2 ×109/L，稱為中性粒細胞減少症。中性粒細胞減少分為輕度（ 1~1.5 ×109/L）、中度（ 0.5~1 ×109/L）和重度（< 0.5 X109/L）。

(2) 患者近期什麼時候做過放化療？

化療後通常會出現骨髓抑製，而放療會引起骨髓直接抑製。

(3) 這一患者是否有發熱、胃腸道不適（腹瀉、口腔潰瘍）或任何其他感染癥狀？

如有，且粒細胞< 0.5 X109/L，稱為粒缺性感染，這種情況屬於臨床急危重症。必須實施特定護理、床旁保護性隔離、積極全面抗感染、防休克處理等措施。

第二步：思考中性粒細胞減少的常見原因

中性粒細胞減少的原因大致可分為 3 類：① 骨髓增生不良，中性粒細胞增殖或成熟缺陷；② 中性粒細胞清除加速；③ 中性粒細胞再分布。

(1) 骨髓增殖異常

① 化療後：大多數化療藥物有不同的骨髓抑製副作用，如烷化劑、蒽環類和抗代謝藥物（氟尿嘧啶） ；

② 放療後：射線有直接的骨髓毒性；

③ 骨髓浸潤：轉移性腫瘤；

④ 骨髓增生異常綜合征：骨髓增生明顯活躍或活躍，但白細胞無法進入外周；

⑤ 巨幼紅細胞性貧血：維生素B12或葉酸缺乏可導致中性粒細胞減少；

⑥ 再生障礙性貧血；

⑦ 急性白血病：不少實體瘤患者會繼發白血病，此外大約 25％的急性白血病可表現為全血細胞減少。

(2) 中性粒細胞清除加速

① 藥物誘導：如吲哚美辛、西咪替丁、雷尼替丁、非那西汀和吩噻嗪類。

② 血液透析：補體介導的白細胞凝集素所致的肺內扣留。血液暴露於血透尼龍纖維膜可激活補體旁路，導致中性粒細胞滯留於肺毛細血管，外周中性粒細胞減少。

③ 菲爾蒂綜合征：中性粒細胞減少，類風濕關節炎病史伴脾大往往提示本診斷可能。

④ 感染因素：嚴重的膿毒症患者外周血對中性粒細胞需求劇增，導致骨髓細胞儲存池耗竭，導致外周血中性粒細胞減少。

(3) 中性粒細胞再分布

① 脾功能亢進：脾大，脾功能亢進，脾區滯留使外周血一系或多系細胞減少。

② 邊緣池釋放：中性粒細胞外循環池轉換至邊緣池。

第三步：確定粒細胞下降的原因

(1) 病史採集：詳盡了解患者的腫瘤病史，近期化療、放療情況，包括用藥方案，劑量，末次結束日期，患者有無合併肝硬化病史，有無合併血液系統病史，有無合併風濕關節炎病史等等。

(2) 體格檢查

① 生命體征：兩大生命體征同時異常提示危象，發熱提示感染，低血壓可能是敗血症的跡象；

② 皮膚：皮膚瘀點警惕 DIC；

③ 五官科檢查：頸項強直提示腦膜炎；

④ 淋巴結：淋巴結腫大可見於惡性疾病和感染；

⑤ 肺部：吸氣相濕羅音、語音震顫和支氣管咩音增強提示肺炎；

⑥ 腹部：肝脾腫大往往是惡性疾病、感染或脾功能亢進的體征；

⑦ 關節：注意尋找典型類風濕關節炎的表現，例如對稱性遠端指間關節、指掌關節腫脹。

(3) 化驗檢查

① 血常規檢查：白細胞減少同時伴有貧血和血小板減少提示維生素B12或葉酸缺乏、再生障礙性貧血、或腫瘤繼發白血病；

② 血培養及尿培養：在懷疑感染時進行；

③ 外周血塗片：毒性顆粒提示感染，原始細胞提示白血病可能；

④ 維生素B12和葉酸檢查：除外巨幼紅細胞性貧血；

⑤ X光：除外肺炎；

⑥ 骨髓穿刺活檢：不明原因的中性粒細胞減少症，需行該項檢查，尋找中性粒細胞減少原因。

第四步：制定治療計劃

中性粒細胞減少，最主要的後果是易感染。粒缺性感染早期，患者常缺乏感染的常見癥狀。如，肺部感染時X光未必有明顯的炎症病灶、腎盂腎炎時未必有膿血尿。所以，對中性粒細胞減少患者必須提高警惕、預防感染，處理不當可能危及生命。

此外，需準確判斷粒缺原因、可能持續時間、預計減少最嚴重程度以及其他伴隨情況，據此制定相應的治療方案。

(1) 緊急處理----針對「粒缺性感染」（感染或發熱、中性粒細胞低於 0.5 ×109/L）

① 有效抗感染：粒細胞減少合併感染髮熱是醫學急症。患者應立即行病原體培養，並開始廣譜抗生素治療。

常見的病原體有皮膚來源的葡萄球菌、化膿性或腸道細菌或某些真菌。第一時間選擇1 種廣譜抗生素（廣譜半合成青黴素或頭孢菌素，如頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南或美羅培南），或 2 種抗生素--氨基糖苷類聯合 β內醯胺藥物（頭孢吡肟、頭孢他啶、呱拉西林等）。歡迎大家搜索 抗癌管家，加入抗癌管家互助群和大家多交流。高危患者（可能為導管相關性感染、化療後粘膜破損、此前預防性應用喹諾酮類抗生素、感染性休克或心血管損害、耐青黴素或頭孢菌素肺炎鏈球菌、MRSA 感染等）應加用萬古黴素。抗生素對患者的療效應每 72h 重新評估 1 次療效。如中性粒細胞低於 0.5 ×109/L達 5～7 天，應考慮聯用抗真菌藥物。

② 如正在接受放化療，應立即停止。並儘可能停止其他傷及血象的藥物或者治療手段；持續給予 G-CSF，直至中性粒細胞從最低點恢復至 10 X109/L以上。

③ 床旁保護性隔離。醫護人員或其家屬接觸患者前必須洗手，加強護理，小蘇打水漱口。患者避免接觸新鮮水果、蔬菜、寵物和現症感染的人。

④ 支持治療，必要時成分輸血。

(2) 一般處理----主要是指「未合併感染的粒細胞減少症」

① 針對骨髓抑製：

一般而言，為減少粒缺性感染的發生，集落刺激因子（ G-CSF 或 GM-CSF ）可用於有強烈骨髓抑製作用方案的一級預防，在化療結束後 24~72 h即可開始給予 G-CSF，直至中性粒細胞從最低點恢復至 10 X109/L以上；

對於藥物引起的中性粒細胞減少，應立即停用該藥物並給予 G-CSF 治療直至粒細胞升至正常或至少高於粒細胞減少診斷標準的上限（通常在 1 至 2 周內）；

對於輕中度骨髓抑製，可採取口服促白細胞生成藥（如維生素 B6、利血生、鯊肝醇、肌苷、升白胺、利可君等），但均缺乏肯定和持久的療效，因此，初治患者可選用 1～2 種，每 4～6 周更換一組，直到有效，若連續數月仍不見效者，不必再繼續使用。

② 針對中性粒細胞清除加速：酌情處理細菌性感染，對於免疫介導的消耗可給予激素治療。脾大者切脾，一般無需對粒細胞減少進行特殊治療。

③ 重新分布：脾亢患者通常能動員出脾臟內滯留的中性粒細胞以消除病原體，因此無需特殊處理。

五、粒細胞減少症 - 預後

粒細胞減少的預後與減少程度、病程、病因、治療方法等有關。中性粒細胞絕對值＞ 1.0×109/L時，感染的機會較少，處理得當，預後良好。

粒細胞缺乏性感染髮熱病死率較高，積極有效抗感染，G-CSF、GM-CSF 正確使用，一般來說大多數病人能度過感染關，但年老、全身狀況差、黃疸或合併嚴重感染者病死率較高。

本文轉自醫學界腫瘤頻道，由抗癌管家編輯整理。

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