B肝抗病毒藥物，可以停葯嗎？何時是最好的停葯時機？

?本文作者：馬曉軍，廣東省人民醫院感染科副主任醫師

控制B肝發作，減少發展到肝硬化、肝癌等的幾率，這是B肝的治療目標，也是許多病友堅持長期服用核苷類似物抗B肝病毒治療的重要原因！

也許需要服藥10年，也許需要更長的時間，但為了這個目標，值得！

誰都不想長期吃藥，但是，停葯導致B肝複發，肝臟損害就會進展，離肝硬化會更近一步，這顯然違背了治療的目標。

以前無數人有過的血的教訓——停葯後，病情惡化，甚至以丟掉生命為代價。

不過，如果停葯後，B肝複發的幾率非常低，這時候是可以停葯的。

所以，關鍵在於——什麼時候停葯複發率會低？

一、B肝複發的主要原因是什麼？

cccDNA是HBV複製的基礎，是慢性B肝停葯後出現複發的主要原因。

即使兩對半檢查結果中只有B肝C抗體單陽性，化療或免疫抑製劑都可以誘發病毒被激活，進而導致B肝發作。

所以，B肝病毒的cccDNA如同敵人的病毒巢穴，只要根基仍在，停葯休戰只會養虎為患。

二、如何控制B肝複發？

B肝停葯發作過程是醬紫的！

策略1：通過藥物直接清除cccDNA

然而，目前沒有能清除cccDNA的藥物。因此，這條路走不通。

策略2：耗竭cccDNA

通過長期使用核苷類似物，耗竭HBV-cccDNA。

策略3：增強抗B肝病毒免疫力

HBV難以清除的原因是cccDNA在肝細胞內難以清除。

因此，醫學家們推測最終B肝的治癒，依靠機體抗B肝病毒免疫力的增強才可能完成。

實例：長效干擾素，可以在8%左右比例人群中實現HBsAg轉陰，達到臨床治癒。其作用機制是增強機體抗病毒免疫力的策略。

其他更有效的增強抗HBV免疫力方法，目前還在研究中。

總結：如上圖所示，策略2是控制B肝複發目前可行的方法。

不過，也存在這樣的患者案例，經過醫生判斷策略3有效，就可以棄用策略2，停用核苷類似物。在策略3（增強抗HBV免疫力）能有效控制cccDNA複製的前提下，B肝就不會複發。

三、增強抗B肝病毒免疫力策略

有效抗B肝病毒免疫水準，包含了人體免疫力的正負兩個方向。

正向免疫力：主動攻擊HBV的免疫力，即清除HBV的免疫水準，如T細胞，DC，B細胞免疫等。

負向免疫力：抑製攻擊HBV行為的免疫力，或者說是由HBV誘導的用來保護HBV的力量。如PD-1表達，抑製性T細胞活性等。

健康人體中者兩種力量是均衡的，以確保在HBV入侵時，能摧毀HBV，消滅HBV。

慢性HBV感染時，正向、負向免疫力相互消長。

大量HBV存在時，正向免疫力不夠，負向免疫力較強，所以，HBV感染得以持續。

健康人體中者兩種力量是均衡的，以確保在HBV入侵時，能摧毀HBV，消滅HBV。

使用核苷類似物抗病毒治療後，隨著體內HBV大量被清除，正向免疫力不斷增強；殘留的cccDNA越來越少，逐漸耗竭，負向免疫力在不斷下降。

當這兩種免疫力達到平衡時，cccDNA的複製就會被抑製。這種平衡，肝病學家們稱之為「免疫控制」。HBsAg抗原轉陰，被認為是目前最高級別的「免疫控制」，這時候，停用核苷類似物，B肝不會複發。

HBsAg抗原是cccDNA的旗幟，這面旗幟如果倒下了——HBsAg轉陰，標誌cccDNA複製被控制。

結語

隨著核苷類似物治療時間延長，人體抗病毒免疫力會逐漸增強，最終與cccDNA的複製達到平衡，B肝病情才會長期穩定，不複發。

因此，只有在「免疫控制」時期，才可以停葯，最好的停葯時機是HBsAg抗原轉陰後。