臨床必備：冠心病常用藥物使用小結

本文對冠心病的常用藥物的使用進行了總結，包括一級預防用藥、二級預防用藥、介入圍術期抗凝及溶栓常用藥、冠心病合併其他疾病的用藥。

冠心病一級預防用藥主要針對冠心病危險因素進行治療，主要危險因素包括高血壓、高脂血症及糖尿病等。

1．冠心病合併高血壓的常用藥物

包括β受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB及利尿劑等。

（1）β受體阻滯劑

用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分。

β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。

如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預防心絞痛發作。

為減少β受體被阻滯後引發的不良反應，目前更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。同時具有α受體和β受體阻滯作用的非選擇性β受體阻滯劑，在CSA的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。

伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘者禁用β受體阻滯劑。PAD及嚴重抑鬱是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高選擇性β1受體阻滯劑。

無固定狹窄的冠狀動脈痙攣（CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB應為首選藥物。

推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內在擬交感活性）。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，由較小劑量開始。

（2）CCB

CCB幾乎適用於所有類型的高血壓患者。其中二氫吡啶類CCB優先適用於容量性高血壓和合併動脈粥樣硬化的高血壓患者。

CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用於生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感性高血壓患者，而這更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。

對變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。

非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB同樣有效，但其藥理特點包括鬆弛血管平滑肌，擴張血管作用，負性肌力效應較強，代表藥物地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。

當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯用較單葯更有效，兩葯聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速。

非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩葯聯用。

以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療不良反應小、療效好，CCB聯合RAAS抑製劑，前者直接擴張動脈，後者通過阻斷RAAS既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB造成的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。

（3）ACEI/ARB

對於穩定型心絞痛合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。對於不能耐受ACEI的患者可改用ARB。

ACEI/ARB可引起急性腎缺血腎小球灌注壓不足而導致急性腎損傷，以及GFR下降，肌酐水準升高，導致血鉀水準升高，故雙側腎動脈狹窄或高鉀血症患者禁用。

應用ACEI治療高血壓的患者，一旦懷疑發生血管神經性水腫，患者應終身避免使用該葯，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應。

2．調脂治療的常用他汀類藥物

穩定性冠心病患者LDL-C的目標值應＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於極高危患者（確診冠心病合併糖尿病或ACS），治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水準能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，則不需減少藥物劑量。

為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑製劑依折麥布（Ezetimibe）10 mg/d。TG或LDL-C水準增高的高危患者可考慮聯用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物或煙酸類藥物。

冠心病二級預防用藥應遵從「ABCDE」方案：

A ：ACEI、抗血小板治療（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受體拮抗劑等）及抗心絞痛治療（anti-angina therapy，如用硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB）；

B：β 受體阻滯劑（β blocker）與控制血壓（blood pressure control）；

C：戒煙（cigarette quitting）與控制血脂（cholesterol lowering）；

D ：合理飲食（diet）與控制糖尿病（diabetes control）；

E：運動（exercise）與教育（education）。

1．硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物為首選抗心肌缺血的血管擴張劑。硝酸酯類藥物聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA，較單獨用藥可發揮更大的抗缺血效果。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可於運動前數分鐘，以減少或避免心絞痛發作。目前國內臨床應用的硝酸甘油大多為普通片劑，硝酸甘油舌下片劑舌下崩解迅速、起效更快、效用持續時間長、有效期長，可作為心絞痛發作時緩解癥狀的優先選擇。

長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。用藥時應注意給予足夠的無葯間期（通常每日應有6～8小時的間歇期），以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停葯；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

服用西地那非治療勃起功能障礙者，24小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛患者均不宜使用硝酸酯類藥物。

2．非二氫吡啶類 CCB

非二氫吡啶類CCB代表藥物有地爾硫?和維拉帕米，血管作用選擇性差，對心臟具有負性變時、負性傳導、負性變力作用，更適用於高血壓合併心絞痛、高血壓合併室上性心動過速及合併頸動脈粥樣硬化的患者。

由於非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫?。

在與β受體阻滯劑聯用時，非二氫吡啶類CCB可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩葯聯用。

3．抗血小板藥物

目前，臨床上用於治療冠心病的抗血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

P2Y12受體拮抗劑主要包括噻吩吡啶類（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（替格瑞洛）。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑主要短期用於某些接受PCI的患者，代表藥物包括依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。

（1）阿司匹林

如無用藥禁忌證，所有患者均應長期服用。阿司匹林的最佳劑量範圍為75～150mg/d（常用劑量為100mg/d）。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

（2）氯吡格雷

主要用於冠狀動脈支架植入後及阿司匹林禁忌患者。該葯起效快，頓服600mg後2～6小時即能達到有效血葯濃度，頓服300mg後6～24小時達到有效血葯濃度。常用維持劑量為75mg，每日1次口服。

對無高危因素的穩定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應作為優先選擇，包括擇期PCI患者。

（3）替格瑞洛

目前歐美指南對於ACS患者中替格瑞洛的推薦等級已經提升。對於有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可優先考慮使用。

冠心病患者接受介入診治時，圍術期除合理使用抗血小板藥物治療外，還需使用相應的抗凝藥物，同時發病時間＜12小時的STEMI患者需接受溶栓治療。

部分冠心病患者接受PCI後發生出血事件（多見消化道潰瘍出血），此時應停用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），行緊急止血處理，監測血紅蛋白變化，若無繼續下降可給予LMWH（皮下注射1支，每日1～2次），待出血病情穩定3～5天可先恢復服用氯吡格雷，然後酌情恢復服用阿司匹林。

部分服用華法林治療的冠心病患者接受PCI前應將華法林減量，監測INR至1.5以下時加用阿司匹林和氯吡格雷，然後進行常規PCI，術中需監測ACT，以指導肝素用量。

1．普通肝素

為常用抗凝藥物，主要通過激活抗凝血酶而發揮抗凝作用。使用中需要監測APTT。

2．LMWH

是從普通肝素中衍生出的小分子複合物，可以皮下注射，無需監測APTT，使用方便，其療效等於或優於普通肝素。臨床常用製劑包括達肝素、依諾肝素及那屈肝素。

3．直接凝血酶抑製劑

臨床常用製劑包括水蛭素衍生物（比伐蘆定）和合成的凝血酶抑製劑（阿加曲班）。

比伐蘆定是凝血酶直接、特異、可逆性的抑製劑。腎功能正常時的比伐蘆定半衰期為25分鐘，輕度腎功能不全時[eGFR為60～89 ml/（min?1.73m2）]不影響其代謝，中度至重度腎功能不全時其消除率下降約20%，而透析患者則可下降 80%，所以使用比伐蘆定時應適當減量並監測 ACT。

4．磺達肝癸鈉

通過選擇性結合於AT Ⅲ，磺達肝癸鈉可增強ATⅢ對因子Ⅹa原來的中和活性約300倍，進而阻斷凝血級聯反應，並抑製凝血酶的形成和血栓的增大。

磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶（活化因子Ⅱ），並對血小板沒有作用。將直接PCI作為再灌注策略時，不宜選擇磺達肝癸鈉抗凝。

5．口服抗凝藥物治療

STEMI急性期後，下述情況需口服抗凝藥物治療：超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓，口服華法林3～6個月；合併心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2～3。

若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監測INR，縮短監測間隔。

6．溶栓治療

STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開展急診PCI的基層醫院或存在急診PCI禁忌的患者可首選靜脈溶栓。

表1 STEMI常用溶栓藥物一覽表

包括心力衰竭、心房顫動、腦卒中及腎功能不全等，其中心力衰竭較為程式化，其他合併疾病由於藥物使用方法及注意事項較特殊，需個體化治療。

對於冠心病合併慢性充血性心力衰竭患者，目前被公認能夠提高心力衰竭患者生存率的治療藥物包括：ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑（螺內酯 20 mg，每日1～2次口服）。上述藥物的有益作用既與血管保護作用有關，也與神經激素阻斷作用相關。

1．利尿劑

表2 急性及慢性充血性心力衰竭常用利尿類藥物一覽表

2．血管擴張劑

收縮壓水準是評估該類藥物是否適宜的重要指標，收縮壓＞110mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓為90～110mmHg的患者應謹慎使用；收縮壓＜90mmHg的患者禁用。

表3 急性及慢性充血性心力衰竭常用擴血管類藥物一覽表

3．正性肌力葯

適用於低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤緩解組織低灌注）或心輸出量降低伴循環淤血的患者。這類藥物可使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管並升高血壓，但以增加左心室後負荷為代價。

需要注意的是，冠心病合併心力衰竭患者應用正性肌力葯可能有害，因為正性肌力葯本身的血管擴張特性或其與血管擴張劑聯用導致的血壓下降和（或）心率增快可降低冠狀動脈血流灌注，對患者不利。

表4 急性及慢性充血性心力衰竭常用正性肌力藥物一覽表

資料來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南（第2版）. 中國醫學前沿雜誌（電子版）. 2018, 10(6): 1-130.