課堂：脂肪肝的影像學表現

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導讀：脂肪肝是最常見的肝臟疾病，在影像檢查中經常被偶然發現，醫生應該了解它的基本臨床知識和影像表現。本文介紹脂肪肝的影像診斷、鑒別診斷和常見陷阱。

脂肪肝（Fatty Liver）是指肝細胞內的甘油三酯堆積，而不是脂肪進入肝間質，所以稱之為肝脂肪浸潤不妥。

最常見的是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，如胰島素抵抗、代謝綜合症，還有肝炎、藥物因素等。

圖：非酒精性脂肪肝自然病程

總結如下：

圖：脂肪肝常見原因

一、肝臟正常影像

圖1：正常肝臟超聲表現，肝臟回聲等於或稍強於腎皮質（rc）。

圖1

圖2：正常肝臟CT平掃，肝臟CT值（66HU）稍高於脾臟（56HU）和肝內血管（v），肝內血管對比肝臟呈低密度。

圖2

圖3：正常肝臟MR，軸位T1加權成像反相位a和同相位b可見肝臟實質信號類似。

圖3

二、影像診斷（基礎篇）

脂肪在肝內的聚集可瀰漫出現，也可不均勻出現。脂肪肝的脂肪瀰漫沉積最常見，診斷多無困難。

1. 超聲

脂肪肝的超聲表現為：肝實質回聲強度>腎回聲/脾回聲，肝前後部回聲差異，近場回聲密集增強而遠場衰減，膈顯示不清，肝內管道結構特別是靜脈變細不清。

圖 | 瀰漫脂肪沉積：肝臟回聲增強，強於腎皮質（rc）。肝內血管顯示不清，肝後方超聲束衰減，膈顯示不清。

2. CT

脂肪肝的CT診斷：肝臟密度減低，低於脾臟10HU以上，或肝臟密度低於40HU。偶爾可見肝內血管呈相對高密度。增強掃描時，因肝脾強化情況不一，不能做為標準，如肝密度仍低於40HU可診斷，但敏感度較低。

圖 | 瀰漫脂肪沉積 肝臟CT值15HU，顯著低於脾臟40HU。肝內血管（v）相對肝臟呈高密度。

3. MR

化學位移梯度回波（GRE）圖像包含同相位、反相位，常用於診斷脂肪肝，正常肝臟在同反相位信號類似。脂肪肝的MR診斷：如反相位對比同相位出現信號丟失，即 T1WI同相位稍高信號，且反相位/壓脂T1WI呈低信號。單純GRE T1同相位或T1/T2回波鏈自旋迴波圖像的高信號雖然可反應脂肪聚集，但這些發現的敏感性和特異性都不高。

圖 | 軸位T1WI GRE圖像 左圖(反相位)，可見肝臟信號瀰漫減低，對比右圖（正相位）。

三種方法的敏感度和特異度如下：

三、影像診斷（進階篇）

這裡分享的是一些常見的複雜情況：局部脂肪沉積，瀰漫脂肪沉積伴局部脂肪缺失。

1.單灶脂肪沉積

單灶脂肪沉積也比較常見，影像上，提示脂肪「假性病變」而不是腫物的徵象包括：脂肪含量、典型沉積部位（鐮狀韌帶旁、肝門、膽囊窩等）、形態、缺少實質結構、增強掃描與肝實質類似或低於肝實質等。

圖：超聲 | 局部脂肪沉積 可見左肝靜脈旁強回聲團（f），後方可見聲影（→）。

圖：CT | 肝臟局部脂肪沉積 軸位可見門脈期鐮狀韌帶旁、肝門旁低密度區，無明顯佔位效應。

圖：超聲和CT | 局部脂肪沉積 左圖可見瀰漫強回聲背景下的低回聲灶（fs）；右圖可見瀰漫低密度下的左葉稍高密度灶（fs），均提示局部脂肪沉積。注意：右圖病灶對周圍血管（v）無壓迫徵象。

2.多灶脂肪沉積

多灶脂肪沉積比較少見，可見表現為肝內多發異質結節，結節可呈圓形或卵圓形，部分肝硬化患者常見，正確的診斷比較困難，尤其是當患者合併惡性疾病時，此時只有鏡下才能確診，但是多灶脂質沉積缺乏佔位效應，比較穩定，增強掃描與周圍肝實質類似。

圖：CT/MR | 多灶脂肪沉積 48歲女性，乳腺癌。左圖：平掃CT可見肝內多發低密度結節灶，直徑約1cm。中圖：GRE MR T1同相位可見病灶稍高信號，右圖：反相位可見病灶呈低信號。多髮結節最初被CT診斷為可疑轉移，但MR診斷為多發脂肪沉積。

圖：肝臟融合脂肪沉積病灶 右圖MR T1反相位可見低信號病灶，左圖T1同相位呈等信號，注意：病灶無佔位效應。

3.血管旁脂質沉積

脂肪可見沉積在門靜脈和肝靜脈周圍，病因不明，CT可呈軌道樣或者環狀、圓形血管旁低密度灶，T1反相位呈低信號。

下面介紹2例：

圖：靜脈周圍脂肪沉積 CT/MR a,b圖平掃/增強CT可見靜脈周圍暈狀低密度灶，CT值小於40HU。其餘肝實質CT值正常（63HU）。c,d圖 T1 GRE MR，c圖（反相位）可見肝靜脈周圍不等低信號區（箭頭），這些低信號區在d圖（正相位）為稍高信號（箭頭），正常肝實質（*）。

圖：門脈周圍脂肪沉積，慢性B肝患者。左圖CT平掃可見多發低密度融合灶，CT值<40HU，右圖為增強掃描門脈期，可見門靜脈（箭頭）周圍多發低密度灶，提示脂肪沉積，未見明顯肝硬化徵象。

四、鑒別診斷

脂肪肝是良性疾病，影像醫生最重要的是進行鑒別診斷，尤其是局灶性脂肪沉積和佔位的鑒別很重要，如下：

1.富血供佔位

肝細胞癌（巨塊型），局灶結節增生（FNH），富血供肝轉移一般呈佔位效應，增強掃描明顯強化或強化不均，一般容易鑒別。

但浸潤性肝癌的鑒別需要重視，浸潤性肝癌CT上可無明顯佔位效應，壞死野不明顯，與肝實質強化類似，有時易與脂質沉積混淆，此時需要進行MR檢查或結合腫瘤標誌物判斷。

圖：肝細胞癌與脂肪肝鑒別診斷。左圖可見肝臟輪廓不均，符合肝硬化表現，肝右葉瀰漫低密度灶，此時可以懷疑是右葉脂肪沉積。但右圖增強掃描門脈期可見病灶明顯不均勻強化，可見佔位效應，肝右前葉受壓（白箭頭），可見門靜脈瘤栓（t），這些強烈提示惡性浸潤，患者最後診斷為浸潤性肝細胞癌。胃底靜脈曲張（黑箭頭）。

圖：肝腺瘤與脂肪肝鑒別診斷。患者女性，長期口服避孕藥。a,b圖為T1 GRE MR a圖（反相位）可見肝臟瀰漫密度減低，對比b圖（正相位）信號大致正常，提示脂肪肝診斷成立。但a圖肝左葉可見2枚圓形稍高信號結節，此時可懷疑為肝內脂肪缺失灶，但位置不典型。且c（T1平掃）、d(T1增強)可見結節強化，考慮不除外腫瘤。患者隨訪多年結節未見改變，提示肝腺瘤。

2.異常灌注

異常灌注可出現脂肪沉積的形態，但是只有增強掃描對比劑進入後出現。

圖：上腔靜脈綜合征與肝脂肪沉積的鑒別。左圖CT動脈期可見肝S4高強化灶（白箭頭），右圖可見上腔靜脈因胸部腫物（白箭頭）梗阻。但看形態，不能除外肝左葉病灶為脂肪沉積或脂肪缺失，但動脈早期明顯強化提示為異常灌注，且肝S4側枝循環（黑箭頭），體循環多發側枝形成（a,b小箭頭）提示患者為上腔靜脈綜合症合併肝異常灌注。

圖：心源性肝硬化與脂肪肝鑒別，又稱淤血性肝硬化、檳榔肝，多為心臟嚴重衰竭所致肝淤血。CT動脈期可見多發低密度灶，邊界不清，疑似脂肪肝，但徵象隻出現在增強掃描，平掃無異常。

3.門脈周圍異常

門脈周圍可因水腫、出血、淋巴管擴張而產生異常，但這些改變都不涉及脂肪沉積，因此如行MR化學位移成像，反相位的信號丟失可診斷為脂肪肝。

圖：門脈周圍炎症與脂肪沉積的鑒別診斷。A圖門脈期門靜脈周圍可見低密度灶，可診斷為門脈周圍脂肪沉積，但B圖延遲期可見這些低密度灶出現強化，最終診斷為門脈周圍炎症。這些病灶延遲期強化的原因可能是門脈周圍毛細血管瘺形成，對比劑進入門脈周圍組織出現的。因此，門脈周圍組織的強化方式在鑒別診斷過程中比較重要。

五、陷阱

1. 原發腫瘤

因原發腫瘤如肝細胞癌、肝腺瘤、FNH也可含脂質成分，因此病灶內脂肪沉積不能排除惡性，病灶形態、佔位效應、強化方式可資鑒別。

圖：肝下方佔位，T1 GRE MR示反相位(a圖)信號低於同相位（b圖），提示病灶內富含脂質，但該病灶形態、位置不滿足脂肪肝診斷，最終確診為外生型肝腺瘤。

2. 低密度佔位

CT上小於40HU的病灶不全是脂肪，如缺血、膿腫、粘液癌也可表現為低密度灶，此時MR化學位移GRE呈像可用來鑒別。

圖：轉移灶與脂肪沉積的鑒別診斷，a、b圖門脈期不同層面，a圖可見肝右葉多發低密度灶，疑似多發脂肪沉積，但b圖可見病灶佔位效應（箭頭），門脈右支受壓，形態不規則（m），瘤栓（t），肝門多發淋巴結腫大（n），周圍疑似環形強化都提示惡性，患者最終診斷胰腺腺癌轉移。

3. 脂肪缺乏灶

如單純觀察增強掃描，一些缺乏脂肪的組織可能被誤診為富血供性腫瘤，此時形態和位置可輔助診斷，MR也比較重要。

圖：脂肪缺失灶與轉移瘤鑒別，患者乳腺癌化療後。a,c圖為平掃，可見肝臟瀰漫密度減低，肝門及肝實質內疑似稍高密度病灶，密度均勻（箭頭），增強掃描b，d可見這些病灶邊界清楚，無明顯強化，肝門處病灶與肝實質類似，最終診斷為脂肪肝伴局部脂肪缺失。如缺少平掃圖像，增強掃描可誤診為肝內多發轉移瘤。

總結

雖然典型的脂肪肝診斷比較容易，但不常見的情況，如脂肪局部沉積、局部缺失、多發沉積、血管旁沉積容易誤診，需要與壞死、炎症、腫瘤等鑒別，評估病灶的成分、形態、強化程度有助於正確診斷。必要時MR化學位移成像GRE相對超聲和CT有更高的特異性。

本文來源：胃腸腫瘤外科

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